四、小儿结核病的治疗

小儿结核病是一种慢性传染病，须要进行较长时期的治疗，才能有效控制病原菌的生长繁殖、直至完全杀死，消灭端病灶中的残存菌，悯可能使变组织得到修复，达到持久的治愈。因此，在确定治疗原则和方法之前，首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性。其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝肾功能情况，在治疗过程中，要有计划的随访，观察服药是否及时、症状有何变化、有无毒副反应等，要尽量避免接触麻疹、猩红热、百日咳等急性传染病，以防受传染而加重结核病情。小儿结核病应采用以下化学疗法为主的综合治疗措施。

（一）一般治疗全身一般疗法，是综合治疗的基础。通过全身疗法，充分调动机体的抗病能力，才能更好地发挥化学治疗的抗菌作用，取得更好的治疗效果。全身一般治疗包括：

1、合理的营养主要是供给富含蛋白质信维生素特别是维生素A、D、C的食物。

2、居室空气流通、新鲜，采光要好。

3、适当的进行室内、外活动，除中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧床休息外，一般依病情可进行适当的户内外活动。

（二）化学治疗 自40年以来，抗结核药物的临床应用和化学疗法牟不断发展和完善，使结核病的治疗效果大提高。目前，异菸肼、链霉素和对氨水杨酸为公认的首选药物称之为一线药物；其它抗结核药物为二线药物，多用于对一线药物产生耐药性的病例，或因副作用而不能使用一线药物、或复治的患儿。

1、结核化疗的理论基础

抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两个方面。

结核菌在结核患者体内的代谢状况，大体可分为：①繁殖菌即处于繁殖期的结核菌，如空洞开放性病灶中的细菌等即于这类。它们分裂活跃、代谢旺盛，抗结核药物对这类菌的杀菌作用最为显著。②顽固菌及持久存在菌即处于静息期的结核菌，如闭合病灶内的结核菌及巨噬细胞内偶尔分裂的结核菌等，它拉分裂停滞，代谢缓慢，抗结核药物对这类细菌的作用明显显弱，甚至杀菌也不能将其杀灭，只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除。

抗结核药物病变处的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的10倍以上时，才能起到杀菌用用；如在10倍以下，则只能起到爷菌作用。困此，提高血液中药物浓度的峰值，与疗效密切相关。将常规剂量的抗结核药物，采用顿服法，以提高血液中的峰值，既可提高药物疗效又不致增加毒副反应。影响药物疗效的另一个因素，是药物的渗透力。异菸肼、利福平有较强的渗透力，在细胞内外，均可达到MIC的10倍以上，对细胞内外的结核菌均可杀灭，对干酪性病灶内的细菌也有一定的杀灭作用，称之为全杀菌药。链霉素在细胞外可达MIC10倍以上，且细胞外环境中性偏碱，适合于链霉发挥作用，而在细胞内则不能达到MIC10倍以上；呲嗪酰胺在细胞内可达MIC10倍以上，且细胞内环境偏酸，适合于呲嗪酰胺发挥杀菌作用，链霉素和呲嗪酰胺均称之为杀菌药，其余均属于抑菌药。

常用抗结核药物的性能与剂量见表8-3。

表 8-3常 用 抗 结 核 药 物 性 能

2.化疗的原则 小儿结核病的合理治疗，应从结核菌在机体的代谢状态和药物性能两个方面考虑，在制定化疗方案时，必须遵循早期治疗、足够剂量、规律用药、足够疗程、联合用药、分段治疗的原则：

（1）早期治疗可以将生长繁殖活跃的结核菌迅速消灭，以利于病变组织早期修复，可争取不留后遗症。

（2）足够剂量才能发挥抗结核药物最大限度杀菌或抑菌作用，且患儿亦能耐受而不至产生明显的毒、副反应，保证完成全疗程治疗。

（3）规律用药才可使已被抑制或减少的结核菌，不再有繁殖活跃的机会，且可防止耐药菌的产生。

（4）足够疗程才可消灭顽固菌，防止病情恶化和复发。

（5）联合用药的目的是防止结核菌产生耐药性，因此，必须选择有协同作用的药物联合应用。对副作用相同、有交叉耐药及效力过弱的药物，应避免联合使用。

（6）分段治疗 一般分为两个阶段：①强化治疗阶段，长程化疗一般为6个月，短程化疗为2～3个月。在此阶段应用强有力的抗结核药物联合治疗，以达到迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃细菌的目的。②巩固治疗阶段，长程化疗多为12～18个月，短程化疗多为6个月。目的在于消灭顽固菌。巩固疗效，防止复发。

3.标准化疗方案我国长期应用的结核病标准化疗方案，是由异菸肼、链霉素等药物组成，各型结核病用药种类、剂量及疗程见表8-4，疗程为12～24个月，因其疗程长，不易坚持达到全疗程，故易复发。

表8-4各型结核病用药种类、剂量及疗程

录自《儿科基础与临床》P1090(上海科技出版社1988)

4.短程化疗 能否坚持规律用药到满全疗程,是化疗成败的关键，而病人坚持用药率与疗程成反比，因此，缩短疗程已引起普遍重视和取得了初步成效。二个全杀菌楷、特别是强化治疗阶段四药（异菸肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺）联用，六个月疗程可获满意的治疗效果。国内小儿结核病的短程化疗方案也在探索中。考虑小儿抵抗力差、易并发结核性脑膜炎等因素，小儿结核病的短程化疗，以九个月为妥。如强化治疗阶段，选用异菸肼、利福平、链霉素三药三个月，巩固治疗阶段先用异菸肼利福平三个月，而后异菸肼再用三个月。