温脾暖肾

《章次公医案》中附子的应用书籍目录

泄泻

可分以下三种情况。

寒湿痛泻:感寒后阵发性腹痛,痛处喜温,痛则如厕,始则”大便先硬而后溏”,继则”其痛更剧,且于清晨五时泄泻二次”,腹痛喜温,畏寒怯冷者,先生从脾肾论治,温其阳而理其中,如”王,男,两旬以来,腹痛阵作,自诉得之于感寒之后,痛时即欲大便,其便先硬而后溏;其痛得温暖则舒,得矢气亦舒。口唇干燥,不欲食,时感怯冷。当温脾肾之阳。附子炮姜薤白头、青皮白术紫桂益智仁、云苓。二诊:服药期间,腹痛瘥可;停药三天,其痛复作。昨日工作较忙,其痛更剧,且于清晨五时泄泻二次。坚持前法勿失。附块、白术炮姜薤白头、乌药、云苓、紫桂、木瓜艾叶。另:附子理中丸。三诊:腹泄腹痛已基本上好转,体力尚未恢复。附块、白术、紫桂、党参艾叶、云苓、炮姜、薤白头、木瓜扁豆衣”。

本例当属寒湿泻,以腹痛泄泻为主症。其与肝木乘脾者之痛泻的鉴别诊断是:①前者为外感,后者乃内伤。前者属寒痛,腹中觉冷;后者为气痛,腹中痞满。前者便后则痛减,后者便后其痛不衰。且各有其病史可询。②方中紫桂(即肉桂)与益智仁,均有温脾暖肾,益火消阴之功,本案用之可谓恰到好处。二诊时按语中指出”清晨五时泄泻二次”,但却撤去益智仁,又未增入治五更泄泻的常用方四神丸中任何一味药,这说明并未作肾泄论治。至于紫桂不仅1~3诊中均有,且由初诊时的日用量1.8g,至2~3诊中增加为3g。这是因为二诊时腹痛甚剧,而紫桂温阳散寒之力甚强。张元素认为肉桂能”补下焦不足。沉寒痼冷之病,下部腹痛,非此不能止”。徐灵胎云:”附子暖血,肉桂暖气”。今两者合用,则气血俱得温和而腹痛能除,泄泻能止。

脾肾阳虚泄泻:本例按语简短,按从药测证法推理,患者当为高龄人或素体孱弱者,并有怯冷、完谷不化甚至脱肛,以及有五更临圊的特点。对此”病历四月”,“久泻无火”的患者,先生从脾肾论治,用附子理中汤合四神丸益智仁以温脾肾之阳,参以健脾之山药茯苓,升阳举陷之升麻,助运消导之谷芽麦芽。药仅十余味,集温、补、升、消于一方,可谓珠联璧合,面面周到。此方服后,大便的量与质均有好转。如”马,幼,病历四月,大便溏色黄,医院诊断为慢性肠炎。脉弱,苔白,脾肾两补。炮附块、潞党参、焦白术、云苓、绿升麻、煨益智、淮山药、谷麦芽、炮姜炭、清炙草、四神丸(分二次吞)”。

肾阳式微泄泻:大便先便秘而后泄泻者,其便秘多由寒湿结聚日久,伤及脾气,进而”五脏之伤,穷必及肾”,肾阳不足,失温煦之职,无以蒸化津液以温润肠道,传导之官失司,便秘于是乎生。在此基础上,肾阳不足而命火衰微,火不生土,脾气更加虚弱,清阳不升,运化极度失常,诚如《景岳全书·泄泻》篇所云:“脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻利作矣。”对此先便秘而后转为泄泻者,先生重用温肾阳药,以附子破故纸鹿角霜、肉桂末等从本论治,务使火能生土。如”钱,男,往日之便秘者,今反多泄,恶寒而下肢冷,真阳式微也。炮附子、胡芦巴细辛、益智仁、破故纸、鹿角霜、炮姜炭、巴戟天仙灵脾肉豆蔻、生艾叶、肉桂末(分三次吞)”。

水肿

祖国医学多从五脏水分证论治,现代医学多从心肾治疗,两者既相似,也相通,真所谓异曲同工。先生治水肿,多从现代医学立论,以中医治法为指导,选方遣药。如治咳喘浮肿,夜难着枕者,先生断其病位在心脏,方用真武汤以温脾肾之阳,可谓恰到好处。《景岳全书·肿胀》篇指出:”凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾……水惟畏土,故其制在脾……脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”可见先生温脾以制水,暖肾以主水的做法,实乃张氏主张的执行者。方中玉壶丹出自《局方发挥》,由南星半夏天麻组成。又如治心悸、面肿、两足肿者,明确指出:已经胸透确诊为心脏扩大,从心肾论治,方用附子配黄芪党参,仍是温补脾肾手笔。如”王,男,咳呛气逆而肿,入夜不能平卧,其病多在心脏。炮附片、杭白芍、生白术、带皮苓、远志肉白芥子、炙紫菀生姜、玉壶丹(分二次吞)”。又如治”张,女,透视心脏扩大,常心跳,面肿,两足亦肿,当治其心肾之本。附块、萸肉山药、带皮苓、黄芪、党参、陈皮”。

上述2例,现代医学多责之为心脏性水肿,例1可能为肺心病或风心病,例2可能为充血性心力衰竭。另有一种肾性水肿,由前误治,症情演变至周身浮肿,二便皆少,脉软无力者,先生虽以西学立论,指出”其病在肾”,但仍以中医的理法方药进行处理,认为证属脾肾两虚,宜补而不宜攻逐,用较大剂量的附子温阳以行水,配大量黄芪皮、白术补气以利水,以”治病必求于本”的举措,非如此不足以扭转败局。又”二便皆少”,标症告急,于是用茯苓泽泻车前牛膝之属,利湿行水以制标。如”郭,男,一身悉肿,二便皆少,其病在肾。阅前方多逐水药,而肿不消。按其脉软无力,不可再攻。黄芪皮、白术、云苓、炮附块、泽泻车前子、花槟榔怀牛膝冬葵子”。

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