肝硬化(肝硬变)

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肝硬化是一种常见的慢性肝病,是由一种或多种病因长期或反复损伤肝组织,造成弥漫性肝细胞变性坏死、再生结节和纤维组织增生的结果,以致肝表面呈结节状,内部被无数纤维隔分割包绕而形成许多假小叶。由于肝脏是营养物进入体内也是其物质加工、代谢和解毒的主要场所。因此,肝硬化必然引起全身营养不良和代谢功能障碍,表现为消瘦乏力消化不良、营养性水肿腹水、血液循环障碍、肾功能减退、内分泌代谢紊乱和免疫功能减退等。另一方面,由于正常胃肠道和腹腔内其他消化器官的静脉血几乎全部通过门静脉回流到肝脏,再经肝血窦、肝静脉和下腔静脉回到心脏,上述肝硬化病变引起肝内血流瘀滞、胃肠郁血和门静脉高压,最后形成门静脉分枝和体静脉间的侧枝循环。最主要的侧枝循环是位于食管下段和胃底的曲张静脉,以及位于肛管直肠交界附近的静脉,前者破裂可发生反复上消化道大出血,而后者破裂可反复便鲜血。

肝硬化的病因繁多 

(1)病毒性肝炎(乙型和/或丙型肝炎长期不愈发展为肝炎后肝硬化);

(2)血吸虫病

(3)酒精中毒

(4)营养不良;

(5)肝郁血(慢性心力衰竭缩窄性心包炎,或肝静脉阻塞可引起郁血性肝硬化);

(6)肝内或肝外胆汁郁积;

(7)化学品毒物和药物中毒所致肝硬化;

(8)遗传性代谢性障碍(a1-抗胰蛋白酶缺乏症肝豆状核变性[钼代谢障碍]、血色病[铁代谢障碍]);

(9)隐原性肝硬化(原因不明,可能由肝炎病毒或某环境因素如饮水中砷含量过高等引起)。我国以肝炎后肝硬化最为多见。

肝硬化的预防和治疗 注意个人卫生、防治病毒性肝炎、戒酒、防治工业毒品和药物中毒等。

肝硬化仍以适当休养、营养疗法、“护肝”药物和中医药等综合治疗为主。肝硬化病人一般保养原则如下:

休息:病情较稳定而无腹水(代偿期)的病人,可在定期复查条件下,允许正常生活活动,甚至可考虑参加一些轻工作。宜在每餐后躺卧30~60分钟,以改善肝血液循环和消化功能。全身状态和肝功能较差的失代偿(有腹水和水肿)病人,或当发生并发症时,大多需住院诊治,卧床静养,并接受支持和症候治疗。

饮食治疗的原则和实际应用:饮食和营养是肝硬化治疗中的一个重要部分。提供足够的蛋白质和总热卡、限量的脂肪、适量的矿物质以及丰富的维生素。

蛋白质和总热卡 给予高蛋白、低脂肪和足够热卡的食谱。蛋白质每千克(公斤)体重1~1.5克,卧床病人每天70克蛋白质;多坐、卧而少活动者80克蛋白质;自由活动者100克蛋白质;摄入蛋白质可诱导氨基酸代谢的酶系统中多种酶的合成,因此高蛋白饮食可促进氨基酸代谢、蛋白质合成和肝细胞再生。然而,对肥胖的病人和不能耐受大量食物者,应适当调整总热量。有重度肝功能不良和已作门腔分流手术的病人不能耐受高蛋白饮食,因为过量蛋白质在肠内经细菌分解所产生的氨和胺类不能被肝脏处理。这些物质在血液中水平的升高会影响全身物质代谢和脑功能,是引起肝昏迷的主要因素之一。对有肝昏迷倾向的重病人宜根据各人耐受程度制定蛋白质摄入量,一般多控制在每天每千克体重0.5~1.0克以下。肝昏迷病人的养护有专节说明。

对饮食的质和量要作粗略的估算,并应根据病人的体重和全身情况,以及其耐受性和对食品的喜好随时调整。总之,要达到高蛋白和有足够热卡以及色、香、味俱佳的平衡饮食,以提高病人的食欲和消化功能,维持适当的体重,并不断改善病人的营养状态、肝功能和全身情况。所谓平衡饮食是食品荤、素搭配适当,蛋白质、脂肪和碳水化合物各占合适的份额(分别占总热的15%、30%~35%和50%~55%),和适量水果等(提供多种维生素和人体需要的矿物质及微量元素)。

维生素 宜提供多种维生素,包括维生素A、B族、C、D、E、K、B12和叶酸等。除每天补充1~2片多种维生素以外,最好选用富含这些维生素的食品。

电解质和微量元素 有较多腹水的病人宜适度限制水和食盐的摄入量。低盐饮食指每天食盐供量少于2~5克,无盐饮食则少于0.5克。在服用利尿剂时尤应注意水和电解质入量和出量的平衡。利尿不要太过,每天尿量达到1500毫升左左为宜,记录液体入量和出量,并测量腹围大小和体重,以判断腹水消减情况。利尿过甚在开始时腹围迅速减小,病人感到痛快,但几天后尿量迅速减少、电解质紊乱加重,有效血循环容量缩小;此时病人感全身乏力、虚脱少尿、水肿和腹胀加重,甚至进入肝昏迷和功能性肾衰竭(即所谓肝肾综合征)。到了这一地步,积极治疗往往也难以逆转。故必须在适度利尿过程中密切观察病情,尿量、血清钠、钾、氯水平,尤其应该纠正低钾,并保持有效血循环容量。

对平衡饮食中营养的具体换算方法见表2-2。按表2-1查出每种食物中主要的营养成分(蛋白质、脂肪和碳水化合物)的含量(也可参阅各种食物营养手册)。再按蛋白质每克供给4.1千卡、脂肪每克9.3千卡和碳水化合物每克4.1千卡,算出各提供的热卡和各占总热卡的百分数。如表2-2所列食谱含有蛋白质共95.69克(提供310.33千卡)、脂肪67.04克(623.47千卡)和碳水化合物260.53克(1068.17千卡),分别占总热量2001.97千卡的15.50%、31.14%和53.36%。

药物治疗 某些促细胞代谢药物也许有改善肝功能、促肝细胞再生的作用,例如:脱氧核糖核酸片,2片,每天3次口服,2~4周为一疗程;辅酶Q10,10毫克,1~2片每天3次口服,2~4周为一疗程;辅酶A0.1毫克,每天肌肉注射1次,2周为一疗程;肌苷200毫克,每天静脉注射1~2次,10天为一疗程。不同医生还推荐许多其他药物,如联苯双酯、阿卡明、云芝多糖、维酶素等等。总之,所有药物也许各有些作用,但都难以肯定其确切效果。注意用药不要过多过杂,以免增加肝脏负担,并造成不必要的麻烦。此外,还可按中医辨证处方服些中草药。

并发症的防护 并发症,如感染、大出血等都可加重肝损伤,并诱发肝功能衰竭;因此平时必须做好保养,例如注意饮食卫生,防止肠道和呼吸道感染等;不要负重,不吃粗糙、刺激性食物,每次进食量不要过多以及小口细嚼慢咽,以免引起食管胃底曲张静脉破裂出血。一旦发生这些并发症,都应立即去医院紧急处理。

表2-1 每百克各类食物中主要营养素含量(克)

每百克各类食物中主要营养素含量(克)1

(每百克各类食物中主要营养素含量(克)2)

每百克各类食物中主要营养素含量(克)2

每百克各类食物中主要营养素含量(克)3

(每百克各类食物中主要营养素含量(克)3)

表2-2 饮食计算实例(克)

饮食计算实例

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