验方妙用\攻里法

凡能降气、蠲痰、导滞、逐水、通瘀、退黄、下胀、追虫等方，皆谓之攻里法。攻里法者，解其在里之结邪也。结邪为病，所关甚大，病之为痞为满，为喘为肿，为闷为闭，为痛为胀，直无一不涉于结。如内经所云，结阴者便血，结阳者肿，一阴一阳结谓之喉痹，二阳结谓之消，三阳结谓之膈；与夫伤寒论中，小结胸在心下，按之则痛，大结胸心下痛，按之石硬，心中结痛，心下支结，少腹急结，热结在里，热结膀胱，热入血室，其血必结，及食结胸、水结胸、血结胸、寒实结胸，热实结胸者，不一而足，故里病总以解结为治，结一解而病无不去，岂但大便闭结、大肠胶闭、协热下利、热结旁流四者之邪结在里而必须攻以解结哉。试述攻里之方，历陈如下∶温热结邪，总属伏火，自宜以苦寒泻火为正治。三黄泻心汤（伤寒论方）为主，许氏大黄汤（外台方）尤效。但必辨其为毒火宜急下，如紫草承气汤、清凉攻毒散（古方选注方）、费氏必胜汤、清火解毒汤（救偏琐言方）、陈氏四虎饮（疫痧草）、十全苦寒救补汤（舌鉴辨正方）、拔萃犀角地黄汤加金汁元明粉、（温毒病论方）之类，对症酌用。风火宜疏下，如局方凉膈散、加味凉膈散（寒温条辨方）、清心汤（丹溪心法方）之类。湿火宜缓下，如茵陈蒿汤（金匮方）、加味小陷胸汤（医原方）、小陷胸汤合朴黄丸（程国彭医学心悟方）、三黄枳术丸（东垣脾胃论方）、神芎导水丸之类。燥火宜润下，如千金生地黄汤（孙思邈千金要方）、养荣承气汤（吴又可温疫论方）、当归承气汤、四顺饮子（河间六书方）、东垣润肠丸、五仁丸（尤在泾金匮翼方），雪羹加味煎（樊师验方）之类。痰火宜降下，如小陷胸合加减半夏泻心汤（医原方）、承气陷胸汤（温病条辨方）、漏芦橘皮汤（外台方）、牛黄散（河间六书方）加雪羹（古方选注方）、加味皂角丸（金匮翼方）、凉膈散加葶苈子、甘遂、白芥子、姜汁、竹沥（医通方）之类。食积化火宜清下，如枳实导滞汤（聂氏验方）、枳实导滞丸（脾胃论方）、朴黄丸（医学心悟方）、陆氏润字丸（陆养愚三世医验方）之类。瘀血化火宜通下，如桃仁承气汤、下瘀血汤（张仲景方）、加味大柴胡汤（叶天士温病论方）、吴氏桃仁承气汤（温疫论方）、代抵当丸（寒温条辨方）、无极丸（李时珍本草纲目方）、回生至宝丹（华氏妇科验方）、桃仁承气合逍遥散加味之类。水火互结宜导下，如大陷胸汤（伤寒论方）、控涎丹（和剂局方）之类。水火互结而又夹虫者，宜导下兼杀虫，如加味控涎丹（丹波廉夫观聚方要补方）、雄黄解毒丸（喉科秘旨方）之类。此外体虚及久病，或屡汗屡清下，下症虽具而不任峻攻，如气虚失下者，宜润下兼补气，如黄 汤（金匮翼方）、补中益气汤加元明粉白蜜（高鼓峰己任编方）之类。血虚失下者，宜润下兼益血，如玉烛散（金鉴妇科心法方）、益血润肠丸（金匮翼方）之类。气血两亏而又不得不下者，宜气血双补兼以攻下，邪正合治，陶氏黄龙汤（温疫论方）主之，三一承气汤加人参（医通方）亦主之。阳虚失下者，宜温润法以代下，苁蓉润肠丸（金匮翼方）最当，半硫丸（和剂局方）亦可暂用。阴虚失下者，宜滋润法以代下，苁蜜地黄汤（验方新编方）最稳，千金生地黄煎（千金要方）亦效。

次必辨其三焦部位∶结邪在胸中及肺，法宜肺肠合治，急降其气以下之，如枇杷叶饮子（外台方）重加栝蒌皮三钱，畅肺宽胸，川贝母八钱至一两，解结降气，投无不效；其次苏子降气加枳杏汤，重则六磨饮子（金匮翼方）、叶氏菀杏汤（紫菀八钱，光杏仁三钱，栝蒌仁五钱，广郁金三钱，小枳实钱半，苦桔梗一钱）之类，效亦甚捷。结邪在胸中及心，法宜心胃并治，凉通其血以下之，如千金生地黄汤、千金清心汤、拔萃犀角地黄汤（温毒病论方）、犀连承气汤（伤寒寻源方）或加紫雪或加牛黄丸之类。结邪在胸膈，宜开胸膈以下之，轻则加味小陷胸汤，重则承气陷胸汤。结邪在胸胁连及右胁肝胆者，宜达其膜以下之，如大柴胡汤（伤寒论方）、大柴胡合三一承气汤（河间六书方）、千金泻肝汤（千金要方）之类；或通其络以下之，如四顺饮子、又可桃仁承气汤、费氏清火解毒汤之类。结邪在胸脘连及左胁脾部者，宜疏其气以下之，如千金清脾饮、枳实导滞丸、三黄枳术丸之类。结邪在脐上胃脘者，宜和其中以下之，如调胃承气汤（伤寒论方）、三一承气汤（河间六书方）之类。结邪在当脐及脐下小肠者，宜宽其肠以下之，如小承气汤（伤寒论方）、小承气汤加黄连（感症宝筏方）之类。结邪在胸膈大腹，三焦俱结，痞满燥实坚悉具者，宜急攻三焦以下之，如大承气汤（伤寒论方）、陷胸承气汤、陈氏四虎饮、十全苦寒救补汤之类。结邪在小腹连及两腰肾部者，宜急清其肾以下之，如千金清肾汤、栀豉加鼠矢大黄汤（千金要方）、加味八正散（河间六书方）之类。此皆攻里诸方法之大要也。外治∶如蜜煎导法、猪胆导法、灌肠法、亦足补助汤饮丸散之不逮。至其攻里法之轻重缓急，总以见症为主，详列如下∶温热症急下之候∶发热汗多，鼻如烟煤，舌干、舌卷、舌短、舌黑焦燥、舌生芒刺，齿燥牙宣，胸腹满痛，谵语发狂，甚或昏厥，身冷呃逆，大便秘结，小便短涩，甚或不通，手足发痉。

温热症当下之候∶头胀痛，烦躁，谵语，多言，善忘，舌黄苔燥，协热下利，或热结旁流，小便短赤。

温热症缓下之候∶潮热口渴，齿燥，腋下汗，胸腹热盛，舌黄苔糙，大肠胶闭，矢气臭，小便黄赤。

以上诸症，缓下者不下，则必渐重而为当下症；当下者缓下，则必加重而为急下症；急下者失下，则虽下之多不通，而结热自下逆上，胀满直至心下，上透膈膜，至胸满如石，咽喉锯响，目直视反白，或睛盲瞳散，耳聋，九窍不通，虽有神丹，亦莫能救矣。

温热症风火内盛之候∶大热无汗，目赤头眩，面红唇焦，口疮唇裂，舌苔黄燥，大小便秘，甚则鼻衄、吐血，手足发痉，发 发狂，神昏谵语。

温热症燥火熏肺之候∶咳逆无痰，即有痰亦粘而难出，鼻孔干，甚或咽痛喉哑，耳鸣如聋，胸膈烦闷。

温热症痰火壅肺之候（即凉膈散加味症）∶痰多咳嗽，喉有水鸡声，鼻孔扇胀，气出入多热，胸膈痞满，喘胀闷乱，舌苔芒刺，便秘，甚或胸腹坚如铁石，胀闷而死。

湿火挟食，蕴结胃肠之候∶发热自汗，胸痞腹满，按之灼手，大肠胶闭，矢气极臭，或下黄黑稠粘，少而不爽，小便黄赤短涩，舌苔黄腻而糙。

毒火内灼上中下三焦之候∶面目俱赤，渴喜凉饮，胸腹热甚，坚满拒按，大便闭结，小便赤涩，神昏肢厥，甚则通体皆厥，舌苔老黄，或焦黑起芒刺，或焦苔黑瓣底，口开吹气，秽浊喷人，甚或浑身发臭，昏厥如尸，舌卷囊缩，或口噤齿 ，手足挛急，卧不着席。

温热症水火互结之候（即蓄水夹结粪症）∶口干不渴，从心下至小腹，硬满而痛不可按，揉之漉漉有声，胸腹热盛，但头汗出，肌表微热，大便热结旁流，少而不畅，或协热下利，虽利而重滞难出，小便不利，甚或癃闭，舌苔黄腻而浓。

温热症蓄血化火之候∶口干舌燥，漱水不欲咽，胸中痹痛，少腹硬满，甚或胀疼，身体重滞，腹背拘束不遂，发躁如狂，谵语善忘，小便自利；粪虽硬，大便反易而色黑，或大便但下血水，见粪者生，不见者死；舌色紫暗而润。

总按∶以上温热里症，以夹痰杂食为最多，蓄水蓄血次之；以毒火燥火为最急而险，风火次之，湿火又次之。