二、咽后脓肿

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咽后脓肿分两型:急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓,因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧,3岁以下婴幼儿占80%,多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓,脓肿均于咽正中,多见成人。

【诊断】

1.症状根据急性或慢性型,脓肿大小和气道压缩影响大小,而有程度不同的(1)咽痛吞咽困难;(2)语言不清;(3)呼吸困难;(4)颈僵直后仰;(5)全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容;(6)颈部淋巴结肿痛。

2.咽后壁隆起,急性有充血多于一侧,慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备,操作应轻柔防脓肿破裂。

3.X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽,偶有液平或气体影,若慢性型均有颈椎体骨质破坏

X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度,成人口咽部<0.5cm,喉咽部约1.0~1.5cm;婴幼儿口咽部<1.0cm,若以第四颈椎中段前后径为1c(颈椎单位),则成人0.2c,6~14岁0.3c,3~6岁0.4c,1~3岁0.5c,<1岁1.5c。

4.检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延,脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。

【治疗】

1.一般治疗应用抗生素,补液和必要时给氧。

2.咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术

(1)经口腔径路,小儿无麻取仰卧头低位,麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处,穿刺抽脓减张后,在隆起最低处垂直切开脓肿,吸尽脓液,偶有意外脓液涌出来不及吸出,可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。

(2)经颈途径,多用于慢性型结核性咽后脓肿,亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难,脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者,或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘,逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引,向颈椎前分离即达脓腔。

【并发症及其防范】

1.脓肿破裂引起窒息常发生在:(1)压舌板检查,置开口器或喉镜时用力不当;(2)切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法:(1)备齐和选用合适的器械,如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气;(2)取仰卧头低位,在头侧手术台摇低即可,若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险;(3)穿刺抽脓后再切开;(4)面部不盖消毒巾便于观察,光源对准术野,术者持续注视脓肿部位;(5)脓肿意外破裂,吸引器故障或脓太多来不及吸引,可提小儿呈头足倒置吐出脓液。

2.迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法:(1)心脏按摩,用药使心跳恢复,气管切开及辅助呼吸;(2)应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药;(3)术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性;(4)术区有良好的麻醉;(5)操作轻柔并注意病人反应。

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