嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤起源于由神经嵴中移行出来的嗜铬细胞。嗜铬组织能合成儿茶酚胺，在胚胎期分布广泛，出生后仅少量残留在肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位。可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺，引起高血压等症状。

【病理】

嗜铬细胞瘤约85～90％起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺，肾上腺外的肿瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧（占患者的10～15%）及后纵隔障。多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童患者和家族性嗜铬细胞瘤病人。

嗜铬细胞瘤中约10％为恶性，病理细胞形态学难以确定诊断。其诊断依据为①有包膜浸润，②肌层血管内瘤栓形成，③在没有嗜铬组织的部位有肿瘤转移。

正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15％。肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4，肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。故表现有所不同。

【临床表现】

一、高血压　可有不同的表现形式：

（一）阵发性高血压型　约占1／3。可因情绪激动、体位改变、体力劳动、吸烟、触压瘤块、注射组织胺、麻醉等各种原因所诱发，也可以没有明显诱因。发作先兆为四肢麻木，视觉异常，肌肉震颤，腹绞痛等。发作时血压急骤升高，收缩压经常达28kpa(220mmHg）以上，舒张压也相应升高。发作持续时间长短不等，数秒钏至数十分钟甚至24小时以上，以后血压降至正常。发作时自觉剧烈头痛，心前区及上腹部紧迫感和心前区疼痛，大汗淋漓、恶心、呕吐、视物模糊、复视等。开始缓解时可出现迷走神经兴奋症状，如皮肤潮红，全身发热感，流涎，瞳孔缩小,尿量增多等。发作后感乏力、困倦。开始时数周至数月发作一次，以后间歇期短，发作渐重，可每日发作数十次。

（二）持续性高血压　约占2／3。可以有阵发性加重，也可以出现直立性低血压。收缩期血压多在28Kpa(220mmHg）以上。服用一般降压药物无效，服儿茶酚胺释放药物如利血平、降压灵、胍乙啶、甲基多巴等可以出现反常反应，血压反而升高。部分病人呈急进性高血压，伴有急剧进展的心、肾、脑损害和急性心肌梗塞。也可能出现高血压危象。

（三）低血压，休克 可以突然出现，也可以与高血压交替发生。可伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。原因：①肿瘤内骤然出血，坏死。②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全，③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧，血管通透性增加，血浆外渗，血容量严重不足。④肾上腺素兴奋了肾上腺能β受体，使周围血管扩张。

二、心血管系统 血容量不足，血管收缩现象缓解后血压即降低，可能出现休克。由于过量儿茶酚胺作用，尤其是去甲肾上腺素，使心肌呈退行性变，坏死，水肿和纤维化。因此可以发生严重的急性心力衰竭，以左心衰竭和肺水肿为多见。可以出现多种心律失常，如种种早搏，房室传导阻滞、阵发性心动过速和室颤，并可致猝死。

三、胃肠系统 经常因肠蠕动及张力减弱而出现便秘。血管严重收缩,胃肠道缺血，可引起消化道出血、溃疡、穿孔、肠梗阻。约20％全并胆石症。嗜铬细胞瘤位于直肠后者，排便时可以引起高血压发作。

四、泌尿系统 病程较久者将出现肾功能衰竭。如果嗜铬细胞瘤位于膀胱，则排尿时可能引起高血压发作。

五、代谢紊乱　糖耐量曲线呈糖尿病型者约占60％，半数病人呈高脂血症，部分病人血钾偏低，近半数患者基础代谢率偏高，故患者多消瘦。

六、其他 经常有头痛、失眠、烦澡、焦虑等症状，高血压可诱发脑血管意外，亦为本病和重要死亡原因。少数病人可于腹部触及较大的包块－嗜铬细胞瘤。触压时可引起高血压发作，但较大的嗜铬细胞瘤多无显著的内分泌功能。

【实验室及其他检查】

一、尿香草基杏杜酸（VMA） 对于持续性高血压型和每日频繁发作的阵发性高血压型患者可测24小时尿VMA排出量，正常人为＜32μmol/24h(<5.8mg/24h)，高于50μmol/24h(9.1mg/24h)为可疑，两次以上高于100μmol/24h(18.2mg/24h)则有诊断意义。在偶然有短暂发作者，可以测包括发作期的3小时内尿VMA含量与间歇期3小时尿VMA含量对比。如显著升高也是有意义的。

二、肾素活性和血管紧张素Ⅱ测定 由于反馈关系，均呈显著低值，在鉴别高血的病因方面有较好价　值。

三、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 　肾上腺素和去甲肾上腺素以及甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）测定均明显高于正常范围。如果多次测定，NMN明显升高，而MN接近正常，则提示肾上腺外嗜铬细胞瘤的可能性较大。

进行以上各项检查时必须停用一切影响儿茶酚胺类的药物，以免影响测定的可靠性。

四、诱发试验 　对观察期间无发作者可进行诱发试验，血压过高者禁用。检查前必须停用降压药和镇静剂7～10天。方法：病人平卧安静休息，静脉注射组织胺0.025-0.05mg(相当于磷酸组织胺0.069-0.138mg)或胰高血糖素0.5～1mg，每30秒测血压一次，5分钟后每分钟测一次。血压升高6.0/2.7kpa(45/20mmHg)以上阳性。注意事项①有发生药物过敛和组织胺反应的可能，②可因血压急骤升高，导致脑血管意外，心肌梗死、急性心衰、严重心律失常（如室颤）的可能。③低血压，休克。因此进行此项检查时应使用血压监护，准备好酚妥拉明注射液和除颤器，以防意外。阳性率约50％，假阳性率约10％，也可以用酪胺0.5～2.0mg静注，代替组织胺，副作用较轻，但假阳性率约15％。

五、酚妥拉明试验 准备情况同激发试验，适用于血压高于24／14kpa(180/106mmHg)。者，将酚妥拉明5mg稀释于生理盐水10～20ml内，缓慢静注，每30秒钟测血压一次，5分钟后每分钟一次。如果血压下降不明显，可以加快注射速度。如果血压下降超过4.6/3.3kpa(36/25mmHg）者为阳性。血压降低可持续数分钟至数小时。假阴性率较低，但假阳性率较高，尤其是近期曾服用降血压剂如利血平、胍乙啶者，易出现假阳性。注意事项：可能发生血压显著降低，血容量不足，呈休克状态，引起心肌梗死和脑血管意外。

六、定位检查　主要为影像学方法，如B型超声波检查、CT扫描、磁共振显像等，也可以做血管造影检查，但对位于肾上腺者有意义。由于肾上腺外肿瘤可以作腔静脉导管、分段采血测定儿茶酚胺（MN及NMN），以大致估计肿瘤部位。这在间歇期无意义。

特别部位嗜铬细胞瘤可因特别症状及局部检查而发现。如直肠后者多于排便时发，钡灌肠可以发现包块。位于膀胱者经常于排尿时发作，膀胱镜检查多有所发现。

【诊断及鉴别诊断】

根据血压阵发性或持续性显著升高，超过28／kpa(220/106mmHg)，伴随交感神经症状，经实验室检查证实，诊断并不困难（有时定位诊断较难）。应与其他病因的高血压、甲状腺功能亢进症、糖尿病、更年期综合症相鉴别。

【治疗】

一、一般治疗 安静休息，避免对包块或可疑部位过重触压，以减少发作。加强护理，随时做好处理高血压危象及急性心衰的准备。

二、肾上腺能受体阻滞剂 首选的α受体阻滞剂如苯苄明（苯苄胺），每天10～60mg分二次口服，作用持续24小时至5天。用药时血管收缩现象消失，故应同时纠正血容量不足。由于本药作用持续时间长，对用手术治疗的患者必须于术前2－3天停用，以免术中出现难控制性低血压和休克。术前和术中应用酚妥拉明（Rigitine)持续静滴控制血压。主要副作用为鼻粘膜充血、鼻阻。高血压危象时，用酚妥拉明5mg静注，输液速度根据血压调节。

β－受体阻滞剂：应用时必须先使用α受体阻滞剂1～3天，否则β受体阻滞剂消除了儿茶酚胺β受体的血管扩张作用后，α受体的收缩血管作用不再受到拮抗，使血压更进一步升高，甚至出现心肌梗死和脑血管意外，必须严格注意。

三、儿茶酚胺阻滞剂 α甲基酷氨酸可与酪酸相竞争，抑制酪氨酸羟化酶，阻滞了儿茶酚胺的合成。剂量为每日600－1200mg。可能出现嗜睡、焦虑、震颤、口干、溢乳等副作用，持续用药数月后疗效渐差。

四、补充血容量 控制血管的过度收缩后，必须及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶性液体可以维持较长时间，如全血、血浆、代血浆等，为进一步治疗创造了条件。

五、手术治疗 能或基本能定位的嗜铬细胞瘤均应手术切除，或施探查手术。术前用α受体阻滞剂控制血压，纠正血容量不足，控制糖代谢紊乱。术中配合使用酚拉明和多巴胺静脉滴注，以保持血压稳定。如切肿瘤的主要静脉后血压应立即下降，不降则应考虑多发性嗜铬细胞瘤的可能性，给予探查。