尿路感染合并肺炎

《赵绍琴临证验案精选》书籍目录

王某某,男,79岁

病史:持续性尿频尿急已两个月,近两周加重,于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿,经膀胱镜检查诊为膀胱癌,1977年u月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频,两周前发烧39.5℃,五天后体温才有所下降,但咳嗽加剧,痰黄粘,呼吸不畅,诊断为肺炎。同时尿频愈甚,排尿困难,以膀胱癌术后尿路感染收入院。

高血压病史二十余年,过去血压经常在200/l00毫米汞柱,1963年曾患右手麻木。

入院时体温37.5℃,脉搏84次/分,呼吸21次/分,血压134/70毫米汞柱。发育营养中等,神清合作,表浅淋巴结不肿大,肝脾未触及,前列腺两恻叶增大,中间沟消失,表面光滑。

化验;白细胞:4800/立方毫米,中性细胞;72%,杆状核细胞16%,单核细胞9%,血红蛋白11.3克,血钠134毫当量/升,血钾3.67毫当量/升,氯化物588毫克“,血糖127毫克%,二氧化碳结合力47容积%,非蛋白氮46毫克%,尿检:蛋白(++),糖(士),白细胞50~60个/高倍视野,红细胞2~3个/高倍视野。

心电图提示:间歇性频发性房性早搏,左前柬支阻滞,弥漫性心肌改变。×线检查:有慢性支管炎伴感染表现。

入院诊断:泌尿系感染前列腺增生,膀胱癌术后肺炎、冠心病

治疗经过:入院后给抗感染治疗,先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒,但感染未能控制?白细胞增至9400~n,000/立方毫米,中性细胞82%,尿检结果也未见改善,神志不清,重病容,心率130次/分,有停跳,血压不稳,忽高忽低,肺部病变亦未改善,2月17日在痰里找到酵母样菌,病情重笃,于2月17日邀赵师会诊。

【初诊】

身热不退,面色黧黑,形体消瘦,神志昏沉,咳嗽痰黄,气喘气急,脉象细小沉弦按之不稳,且有停跳。舌绛千裂中剥,唇焦齿燥,七~八日未进饮食,全靠输液输血维持。

辨证:患者年逾古稀,下元已损,热病已久、阴津大伤,痰热内追,热邪深入营分浦所服药物全属寒凉,气机被遏,肺失宣降,郁热内迫,营阴重伤,致使昏迷谵语,舌绛唇焦咳喘痰鸣,形消脉细,诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复,用宣气机开疲郁之药以冀营热外透。

处方:生白芍15克,天麦冬各6克,沙参20克,元参15克,石斛10克,前胡6克,黄芩10克,杏仁10克,黛蛤散12克(包),川贝粉3克(冲),羚羊角粉0.5克(冲),服二剂

【二诊】

服药后喘咳轻,神志苏,知饥素食,脉搏80次/分,患者欣喜万分,吃面汤两碗,蛋羹两份,西红柿加糖一碗。入晚病情突变,呕吐频作,头昏目眩,血压上升,阵阵汗出,遂陷昏迷,舌绛中裂,两脉细弦滑数。

辨证:此属食复。一诊神清知饥,营热已开始外透于气,是属佳象。然久病之躯,胃脾俱弱,饮食不慎,过食,滞于中焦,阻塞气机,壅遏生热。呕吐频频,复伤阴助焚,且郁热上蒸包络,与痰热相搏,上蒙清窍,内闭心包,致使病情急转,神志昏迷,舌绛中裂。再拟甘寒养阴,涤痰开窍,兼以化滞和胃,宣展气机仍希有透热转气之机:

处方:生地15克,玄参15克,麦冬10克,沙参15克,牡蛎30克,石斛10克,菖蒲6克,杏仁10克,黛蛤散10克(包),珍珠母20克,焦谷芽20克,竹茹6克,服二剂。

另;安宫牛黄丸半丸,分两次服。

【三诊】

药后神志已请,体温正常,心率不快,血压平稳,两目有神,舌绛有津,薄苔渐布,两脉渐起,细数已减,咳喘皆平。此属内窍已开,营热开始外透,且胃津已回,痰热渐除,再以原方进退。

处方:沙参15克,玉竹10克,麦冬10克,石斛10克,五味子10克,远志10克,茯苓10克,黛y自散10克,杏仁10克,鸡内金10克,服二剂

【四诊】

舌绛已去,薄白苔生,神色皆好,二便如常,唯皮肤作痒,心烦难寐,此乃阴分未复,虚热扰神,拟复脉汤黄连阿胶汤加减:

处方:白芍15克,山药10克,阿胶10克(烊化),沙参15克,白扁豆10克,远志10克,海蜇皮10克,马尾连3克,鸡子黄2枚(搅匀冲),服三剂

药后已能下床活动,饮食及二便正常,×线检查“两肺阴影吸收”,血常规化验正常,调理数日痊愈出院。年后随访一切正常,已上班工作。

【原按】本案患者年逾七旬,正气已衰;且膀胱癌手术后,气血大伤,热邪久羁,津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染,叠进中西药,全属寒凉,遏阻气机,肺不宣降,津液不布,遂成痰浊。本证属热邪入营漕阴重伤,且肺失宣降,痰浊阻滞气机。所以初诊即以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津,即王孟英所说:“阴气枯竭,甘寒溺润,不厌其多,”因“若留得一分津液,便有一分生机,”本案始终抓住地这一点,“刻刻顾其津液,”以保生机不绝。以羚羊角清营分之热;因痰浊阻滞肺失宣降,气机不畅,入营之热不得外达,故以前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊,黄芩清气分之余热,舍以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥,均为营热外透的标志。

二诊为食复。因食滞中阻,郁热上蒸,不仅阴伤,且有痰热蒙蔽心包之势,故除甘寒养阴之外,又加安宫牛黄丸以开内窍之闭,并加化滞和胃之品,宣畅气机,导营热外达,服后舌质虽绛有津,薄苔渐布,神志转清,均说明营热已开始外透。

两诊虽为同一病人,但因造成气机不畅,营热不能外透的原因不同,所以作为透热转气的用药也随之而异,温热一旦透转,则按其证辨证论治。

【按】:赵师认为叶氏“透热转气”法适用于温病任何阶段,透转的目的是给邪气以出路。温热邪所乃无形之邪,必凭藉有形而胶固难解。故欲使透热转气,必分析找出不能透转的原因,而后针对性用药。本案两用透热转气法,初诊神昏,乃因痰浊阻滞,气机不畅,故治用宣肺气化痰浊以为透热转气之法,服后神即转清。二诊时患者贪食过多,以致食复,复陷昏迷,此为食滞中焦,气机不畅,故于方中加入消食导滞之品以为透热转气之用。服之热退神清。可见透热转气用药原无定法,但总以调畅气机,令三焦通畅为要,则邪气自能透转外泄矣。

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