四、肝脏

《人体解剖学》书籍目录

1. 肝脏的形态、位置和毗邻(图8-35、36、37)

肝的膈面

图8-35肝的膈面

肝的脏面

图8-36 肝的脏面

肝的后面

图8-37 肝的后面

肝脏hepar是人体最大的腺器官,呈红褐色,质地柔而脆,呈楔形,分为上、下两面,前、后、左、右四缘。

肝上面隆凸,与膈穹相对,叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚,左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的三角区,叫做肝裸区bareearea of liver,借结缔组织与膈相连。肝下面凹陷,与腹腔脏器接触,叫做脏面。生有H形沟,左纵沟较窄,其前半部有肝圆韧带,是脐静脉闭锁后形成的索条;后半部有静脉韧带,由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽,其前半部为胆囊窝,容纳胆囊;后半部为腔静脉窝,下腔静脉从此穿过,肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉,故称不第二肝门。横沟有肝管、淋巴管、神经、门静脉及肝动脉的分支出入,叫做肝门portahepatis或第一肝门。这些进出肝门的结构,周围为结缔组织所包绕,叫做肝蒂。在行半肝切除术时,常需在此分离、结扎、切断肝管、肝动脉、门静脉的相应分支,同时在第二肝门处理相应的肝静脉。肝下面左纵沟的左侧为左叶,右纵沟的右侧为右叶,两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的方叶和后方的尾叶。肝下缘锐利,生有两个切迹,右侧者为胆囊切迹,左侧者为肝圆韧带切迹。

肝的大部分位于右季肋区,小部分位于腹上区和左季肋区。除腹上区外均被肋骨、肋软骨所遮盖。肝的上界与膈穹基本一致,在右锁骨中线平第5肋,在前正中线越过胸骨体与剑突交界处,在左锁骨中线相当于第5肋间隙水平。肝下界右侧与右肋弓一致,在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓,继而斜向左上经左侧第7、8肋软骨结合处,至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。

肝的位置随呼吸和体位的不同而变化,立位和吸气时下降,卧位和呼气时回升。在前正中线其下界突出于剑突下2-3厘米,而与腹前壁相接触,故在此可触及肝脏下缘。在深吸气时,肝脏下缘下降,于右肋弓下缘亦可触及。小儿肝脏相对较大,下界低于肋弓,但正常不超过肋弓下2厘米。

肝的毗邻:肝右叶上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处与十二指肠上曲相邻,前部与结肠右曲相邻,后部邻右肾及肾上腺,方叶下部接幽门;左叶下面与胃前壁相邻,后上部邻食管腹部。

2. 肝内管道系统及肝的分叶、分段

肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。

(一)Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉,肝笔的各级分支被结缔组织所包绕而构成,是肝依据结构分叶、分段的基础。其中门静脉将胃肠道吸收的营养物携带入肝,供血量约占70%左右。肝固有动脉供给氧含量较高的血液。肝管及各级胆管是排出胆汁的导管系统。

(1)门静脉的分支门脉分为左、右两支。左支较细长,分布于左半肝,主干沿横沟左行叫横部,至左纵沟弯向前上方,移行于脐部。横部的分支有尾状叶,1-3支,分布于尾状叶左侧半。脐部的分支有外侧支和内侧支,外侧支多为二支,分别至左外侧叶上段和下段;内侧支也多为二支,分别至左内侧叶的上部和下部。门静脉右支短而粗,分布于右半肝,沿途发出的分支有:尾状叶支,1-2支,分布于尾状叶右半;前支,自右支前上缘发出,分为二支,分布于右前叶上部和下部;后支为右叶的缘支,分为上、下二支,分别至右后叶上段和下段。

(2)肝固有动脉的分支在肝门处分为肝左脉和肝右动脉入肝。

肝左动脉行向肝门左侧,一般先发出尾叶动脉,再分出内侧叶动脉和外侧叶动脉。外侧叶动脉又分为上段支和下段支。

肝右动脉行向肝门右侧,先发出尾叶动脉,继而发出前叶和后叶动脉,后叶动脉又分为上、下段支。

有时可见肝中动脉取代左内侧叶动脉分布于左内侧叶。存在由胃左动脉起始的肝左副动脉变异时,往往取代左外侧叶动脉或取代左外侧叶动脉的一个段支。

(3)肝管 肝细胞分泌的胆汁经胆小管流入叶间胆管,经多次汇集每半肝形成一条肝管,即左、右肝管,出肝后再汇成一个肝总管。

(二)肝的分叶、分段(图8-38)

肝叶、肝段横式图

图8-38肝叶、肝段横式图

肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶没有真正反映其内部管道系统的构造特征,因而不适应肝脏外科进行部分肝切除的需要。

通过对肝脏Glisson系统的研究,并以它的分支为基础对肝脏进行了分叶、分段。但各派学者的划分法有所不同。命名也有差异,至今尚无统一的意见。下面概要的介绍较为通用的划分法。

以正中裂为界,将肝划分为左、右两半,叫做左、右半肝。正中裂为一斜裂,前起自胆囊窝中点,向后延至下腔囊静脉左缘。经半肝以左叶间裂为界,划分为左内侧叶和左外侧叶,后者又分为上段和下段,左叶间裂为矢状位,相当于左纵沟。右半肝以右叶间裂为界划分为右前叶和右后叶,后者又分为上段和下段。右叶间裂后起下腔静脉右缘,前至肝右下角至胆囊窝中点连线的外、中1/3交界处,为一近水平位与冠状位之间的斜裂。

尾状叶恰为正中裂所经过,将之分为左、右两部。

综上所述,肝脏分为左、右两半,五叶,四段如下表。

(三)肝静脉系统(图8-39)

肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支。此外还有一些肝短动脉。(1)肝左静脉位于左叶间裂内,收集左外侧叶静脉血,开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁,有时与肝中静脉汇合后注入下腔静脉。(2)肝中静脉主干位于正中裂的后半部,收集左内侧叶和右前叶的静脉血,汇入下腔静脉的左前壁。半肝切除时,为了保护肝中静脉,常于正中裂的一侧(拟切除侧)旁开1-1.5厘米处切开肝脏。(3)肝右静脉主干走于行右叶间裂内,收集右后叶上、下段的血液,开口于下腔静脉右侧壁。(4)肝短静脉为收集右后叶脏面和尾状叶的一些小静脉的总称,约3-10支,口径细(0.5-0.8厘米),在肝后面直接汇入下腔静脉,因此将它们的汇入处称第三肝门。肝静脉系统的特点是壁薄,没有静脉瓣,被固定于肝实质内管径不易收缩。在肝手术时需注意予以处理。

肝静脉

图8-39肝静脉

3.肝脏的淋巴和神经

肝的淋巴管分为浅、深两组。浅淋巴管位于肝被膜内,位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的腔静脉孔入胸腔,汇入膈上淋巴及纵隔后淋巴结,左侧部者注入胃左淋巴结,右侧部者注入主动脉前淋巴结。脏面的淋巴管汇入肝淋巴结。深淋巴管分为升、降二组。升组伴随肝静脉走行,经第二肝门、膈肌下腔静脉裂主入膈上淋巴结。降组伴门静脉的分支走行,大部分经肝门汇入肝淋巴结,小部分汇入胃左淋巴结或直接进入胸导管。肝淋巴结位于肝门,沿肝固有动脉和胆总管排列,其输出管注入腹腔淋巴结。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流,故肝癌常转移至胸腔。

肝的神经来自腹腔丛和迷走神经前干的肝支,在肝固有动脉和门静脉周围形成肝丛,随血管分支而分布。

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