三、肺癌诊断与鉴别诊断

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临床表现:肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽。癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷气短发热胸痛等症状。

晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生:①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。

少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。

诊断:早期诊断具有重要意义。对40岁以上人员定期进行胸部X线普查;对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者,应考虑肺癌的可能,进一步作周密检查。

诊断肺癌的主要方法

1.X线检查:是诊断肺癌的主要手段。中心型肺癌的X线表现,在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管,远端肺组织发生感染,受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后,可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张

在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门纵隔淋巴结时,可见肺门区肿块,或纵隔阴影增宽,轮廓呈波浪形,肿块形态不规则,边缘不整齐,有时呈分叶状。纵隔淋巴结压迫膈神经时,可见膈肌抬高,透视可见膈肌矛盾运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结,可使气管分叉角增大,相邻的食管前壁也可受压。晚期病例还可看到胸膜积液或肋骨破坏。

周围型肺癌最常见的X线表现,为肺野周围孤立性园形或椭园形块影,直径从1~2cm到5~6cm或更大。块影轮廓不规则,常呈现小的分叶或切迹,边缘模糊毛糙,常发出细短的毛刺。少数病例在块影内偶见钙化点。周围肺癌长大阻塞支气管管腔,可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化,可见厚壁偏心性空洞,内壁凹凸不平,很少有明显的液平面。

结节型细支气管肺癌的X线表现,为轮廓清楚的孤立球形阴影;弥漫型细支气管肺泡癌X线表现为浸润性病变,轮廓模糊,从小片到一个肺段或整个肺叶,类似肺炎。

电子计算机体层扫描(CT)可显示薄层断面图象避免病变与正常肺组织重迭,密度分辨率高,可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌,对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值,并有助于制定治疗方案。

磁共振(MRI):又称核磁共振,其优点是容易区别纵隔,肺门血管与肿块及淋巴结,且多面成象,能更好确定肿瘤范围及血管受累情况,对比分辨率好。但对于肺部由于含气高,效果不如CT,且价格昂贵,应用还不广泛。

2.痰细胞学检查:肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咯出,痰细胞学检查找到癌细胞可明确诊断,准确率可达80%以上。特别是伴有血痰的病例,痰中找到癌细胞的机会更多,应连续数口重复送痰检查。

3.支气管镜检查:对中心型肺癌可在支气管腔内直接看到肿瘤,并可采取小块组织作病理切片检查,亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。

4.经胸壁穿刺活组织检查:对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上,方法简单。但极少数可能产生气胸,胸膜腔感染或出血、癌细胞沿针道播散等并发症。

5.胸水检查:抽取胸水离心处理后,取其沉淀作涂片检查找癌细胞。

6.纵隔镜检查:可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况,并可采取活组织作病理切片检查,明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。阳性者,说明病变范围广,不宜手术治疗,中心型肺癌阳性率较高。

7.胸腔镜检查:经胸壁作小切口插入胸腔镜或纤维支气管镜直接观察病变范围或取活组织作病理切片检查。

8.放射性核素肺扫描检查:肺癌及其转移灶与67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力。静脉注射后,在癌变部位呈现放射性核素深浓集影像,阳性率可达90%左右。但肺炎和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象,因此必须结合临床表现和其他资料综合分析。

9.转移病灶活组织检查:晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下结节者可切取病灶组织病理切片检查,或穿刺抽取组织作涂片检查,以明确诊断。

10.开胸探查:经各种方法检查,仍未能明确病变的性质,而肺癌可能性又不能排除时,如病人全身情况允许,应作开胸探查。术中根据病变作活检或相应治疗,以免延误病情。

鉴别诊断

1.肺结核

①结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年,一般病程较长,发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区和钙化点,肺内常有散在性结核灶。

②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年,全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。

③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年,常有结核感染症状,很少咯血。应当注意,肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状,X线片、痰细胞学及支气管镜检,早期明确诊断,以免延误治疗。

2.肺部炎症

支气管肺炎:早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急,感染症状比较重,全身感染症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影,密度不均匀,且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失,肺部病变吸收也较快。

肺脓肿:肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状,痰量较多、呈脓性,X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,常有液平面,脓肿周围的肺组织常有浸润,胸膜有炎性变。

3.肺部其他肿瘤

肺部良性肿瘤:如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长,生长缓慢,临床大多没有症状。X线片上呈现为类园形块影,密度均匀,可有钙化点。轮廓整齐,多无分叶。

支气管腺瘤:是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻,女性多见。临床表现与肺癌相似,有刺激性咳嗽、反复咯血,X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张,断层片可见管腔内软组织影,纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。

4.纵隔淋巴肉瘤:可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速,临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大,X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感,小剂量照射后即可见到块影缩小。

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