第三节 膀胱创伤

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膀胱空虚时完全位于骨盆腔内,在充盈时其顶部高于耻骨联合,若下腹部受到暴力作用,膀胱易受创伤骨盆骨折时,骨折断端可刺伤膀胱,也都发生在膀胱充盈时。膀胱创伤的发生率在平时次于肾脏及尿道创伤,随着现代化交通发展将会增高,战时则占泌尿系创伤的首位。

分类及致伤原因:

闭合伤:膀胱充盈时,下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤,多见于交通事故或房屋、土坡倒塌等挤压伤

开放伤:多见于战时火器伤,常合并腹内脏器创伤。

医原性创伤:膀胱内器械操作如膀胱镜检查、输尿管镜操作,腔内碎石等均可造成膀胱损伤。盆腔内手术,输卵管结扎及疝修补术均有误伤膀胱可能。难产时胎头的压迫亦可造成膀胱阴道瘘

自发性破裂:已有病理改变的膀胱如结核、肿瘤等,多由不被患者所注意的微小外力所引起。

伤情类型

一、挫伤:暴力不大,膀胱壁未破裂,仅伤及粘膜或肌层,无尿外渗,经休息后可自愈。

二、膀胱破裂:膀胱全层破裂,有尿外渗,根据损伤部位,机制与腹膜关系,可分为:

(1)腹膜内破裂:膀胱充盈时,下腹部受直接暴力,使膀胱内压力骤然增高,导致膀胱壁最薄弱处破裂,常多发生于腹膜所复盖的顶部后方,大量膀胱尿溢入腹腔,引起腹膜刺激症状(图6-4)。

直接暴力所致膀胱破裂

图6-4 直接暴力所致膀胱破裂

骨盆骨折所致膀胱破裂

图6-5 骨盆骨折所致膀胱破裂

(2)腹膜外破裂:多由骨盆骨折所引起。破裂口均在无腹膜复盖的前壁或颈部,故外渗尿均在腹膜外膀胱周围(图6-5,图6-6)。

(3)混合型破裂:多见于火器伤或刀刃伤,腹膜内外破裂同时存在。大多有其他脏器合并伤。

腹膜内、外破裂尿外渗范围

图6-6 腹膜内、外破裂尿外渗范围

诊断

一、下腹部或骨盆骨折外伤史,手术或器械损伤史。

二、临床表现:可因创伤或出血导致休克,尤在骨盆骨折时,出血量较多常易发生。伤后有频繁的排尿感,但无尿排出或仅有少量鲜血排出。

腹膜内破裂出现下腹部疼痛,常伴有恶心呕吐腹胀等。下腹部有较广泛的肌紧张,压痛和移动性浊音

腹膜外破裂因尿外渗于膀胱周围,发生下腹部疼痛并放射至会阴部。下腹部有肌紧张和压痛,肛指检查直肠前壁饱满或有波动感,但前列腺固定不动。

开放伤:伤口内可有尿持续流出。

三、导尿及灌注试验:导尿管插入顺利,但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水后,再抽回盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。

有时破口较小,抽出注液量改变不明显,故亦可有假阴性。

四、X线检查:注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗,拍片要注意从不同角度拍摄,以免外溢的造影剂为膀胱影所掩盖而漏诊。亦可注入少量空气,如发现肝浊音界减少或消失或透视见膈下有游离气体,可明确腹膜内破裂诊断。

治疗

膀胱挫伤:如无排尿困难,不需留置导尿管。

膀胱破裂:一旦诊断膀胱破裂应立即进行手术探查。先探查腹腔,检查有无腹膜内破裂或其他腹内脏器损伤。如无异常,关闭腹膜后,再切开膀胱进行探查。手术原则是缝合裂口,膀胱造瘘和腹膜外引流外渗的血和尿。腹腔内的外渗尿和血清除后不用引流。如腹膜外破裂的裂口较小,缝合又困难时,可单用膀胱造瘘或留置导尿,裂口不加缝合。

开放伤需手术探查,除处理膀胱创伤外,对合并伤作相应的处理。

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