预激综合征

【分类及发病机理】

心房的冲动使整个心室或心室的某一部分提前激动，或心室的冲动使整个心房或心房的某一部分提前激动，称为预激综合征。最常见的预激类型是心室预激伴有房室旁道（accessory atrinventricular Pathways）即kent束。这些旁道由心房肌样肌束组成，几乎可存在于环绕房室环的任何部位。Wolff-Parkiason-White综合症（W．P．w syndrome ）一词适用于心电图上有预激表现且有阵发性心动过速发作的病人。

此外，还有三种异常的通道。房室结旁道束，即James纤维连接心房与房室结下部或希氏束，Lown-Ganong-Levine综合征即属此类。两种Mahaim纤维，包括从房室到心室的纤维称为结室纤维，和起源于希斯束或束支，附着于心室肌的纤维称为分支室纤维，结室连接时PR间期可能正常或缩短，而QRS波群为融合波,分支室连接产生正常的PR间期和固定的异常的QRS波群，以上四种旁道见图3－3－14。

图3－3－14　预缴综合征的解剖分类

【临床表现】

预激本身不引起症状，但常导致快速性室上性心律失常发作。发生的室上性阵发性心动过速与一般阵发性室上性心动过速相似。发生心房颤动或心房扑动时，心室率可快达每分钟220－360次，而导致休克、心力衰竭、甚至猝死。

【心电图检查】

房室旁道顺行传导引起：①PR间期缩短（＜0.12秒）；②QRS波群升支起始部粗纯（delta波）和③QRS波群增宽的典型心电图改变。这种图形代表通过旁道的和通过希斯－浦肯野系统的心室除极的融合，其变形程度由各系统相应的除极作用决定。

按胸导联QRS波群的形态，预激可分为A型和B型。A型的预激波和QRS波群在各胸导联均向上（图3－3－15A），B型的预激波和QRS波群在V1导联向下,在左胸导联向上。（图3－3－15B）。

预激综合征伴阵发性室上性心动过速发作时，冲动常沿正常传导系统顺行传导，经旁道逆传，因而表现为QRS波群形态正常。约有5％的病人显示相反的图形，即通过旁道顺行传导,经希斯－浦肯野系统逆传，心室完全由旁道除极，引起宽阔QRS波群的心动过速。心房颤动和心房扑动也常见于预激综合征的病人，由于旁道没有象房室结那样的减慢传导的特性，此时心室率可能很快，甚至引起室颤。

对怀疑预激综合征的病人，行电生理检查的目的在于：①进一步证实诊断；②确定旁道的起源；③证明旁道对心律失常发生的作用；④确定旁道的不应期；和⑤选择正确的治疗措施。

图3－3－15　预激症群A型

图3－3－15　预激症群B型

【治疗】

心室预激病人可能无症状或偶然有快速心律失常而不伴有明显的症状。这些病人不需要电生理检查或治疗。如病人有频繁的快速心律失常发作并引起明显的症状，应给予治疗。

若心电图示QRS波正常，P－R间期规则，心率约200次／分，应考虑为反复性心动过速，其治疗与一般室上性心动过速相同，可选用异搏定、心律平，ATP或洋地黄等，若QRS波群异常而R－R间期显著不规则，则应疑及预激合并房颤，则应选用心律平，普鲁卡因酰胺，或奎尼丁和心得安合用，而禁用异搏定，洋地黄和ATP，因后三者可缩短旁道不应期而加速旁路传导，甚至发生室颤。

对于经常发作室上速，症状明显者，宜行电生理检查明确旁道部位后用电消融术，射频消融术，或外科手术治疗。