第七节 视瞻昏渺

本病外眼无异常，而视力减退，以致视物模糊不清，故《证治准绳·杂病·七窍门》称之为视瞻昏渺。症状类似西医学之脉络膜、视网膜炎，以及慢性球后视神经炎。

[病因病机]

一、湿热痰浊内蕴，上犯清窍。

二、情志不舒，气滞血郁，玄府不利。

三、肝肾不足，精血亏耗；或心脾两虚，气血不足，目失所养，神光衰微。

[临床表现]

患眼外观端好，视物昏朦，有如遮隔轻纱薄雾，或见眼前黑花飞舞，或有闪光幻觉，或见眼前中央有一团灰色或黄褐色阴影，视物变形，如视直如曲、视大为小等。检视眼底可见各种不同的病理表现。

1．属西医学之脉络膜炎者，可见脉络膜、视网膜等处有大小不同、形态各异的渗出斑。

渗出初期色黄，边缘模糊不清。渗出斑可全部吸收。若经数周或数月后，渗出物机化，该处之脉络膜、视网膜萎缩，常形成黑白夹杂的萎缩灶。此类病变可有玻璃体混浊。

2．属西医学之视网膜炎者，可见视网膜水肿，反光增强，或有皱褶，或可见大小不等之出血点。沿血管可出现白色或黄白色软性渗出物，或白斑、静脉血管纡曲扩张。后期视网膜上多数有色素病灶。本病亦可引起玻璃体混浊。

3．属中心性浆液性视网膜病变者，初起黄斑区及其周围可出现局限性水肿，呈圆形或椭圆形，范围约为1—3个视乳头直径，与正常视网膜交界处形成一反光晕轮，或光反射弧，水肿区颜色较暗，黄斑中心凹光反射减弱、弥散或消失。数周后，病变区内常有黄白色点状渗出，偶可见暗红色小出血点。2—3个月后，病变逐渐恢复，如果水肿全部吸收，可不留任何痕迹，或遗留色素沉着，中心凹光反射恢复。屡次发作者，黄斑部色素紊乱明显，甚至可发生黄斑囊样变性，预后视力恢复不佳。

4．属西医学之球后视神经炎者，眼球略有牵拉性疼痛，转动时尤甚，压迫眼球则疼痛加剧。早期眼底一般无改变，晚期则见视乳头或视乳头颞侧颜色苍白，边界清楚。视野检查有中心暗点。

[诊断依据]

一、眼外观端好，视力逐渐下降，视物昏朦日增。

二、检视眼底可见脉络膜、视网膜及目系的慢性或陈旧性病变。

[辨证论治]

本病起病较缓，外无赤痛。古人认为主要是由神劳、血少、元虚、精亏等所致，故治疗强调补虚培本。现代，经临床检查所见，内眼病变多种多样，结合全身辨证，则有虚有实，因而不可一味从虚论治。

一、内治

（一）浊邪上犯

[主证]自觉视物昏朦，或兼见黑花飞舞，或视瞻有灰色或黑色阴影，视物变形，如视直如曲，视大为小等。眼底可见视网膜、脉络膜有边界模糊之黄白色渗出斑，或仅见黄斑区水肿、渗出，中心凹反光不清等。眼症常缠绵不愈。全身症见头重胸闷，食少口苦，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数；或脘闷多痰，口苦而腻，舌苔黄腻，脉滑数等。

[证候分析]湿热内蕴，熏蒸清窍，或痰湿化热，上泛目内，引起脉络膜视网膜水肿、渗出等病变，出现视物不清，眼见黑花。若病变位于黄斑区，水肿、渗出较重，则眼前正中出现灰黑色阴影，视物变形，视力下降明显。湿热偏重者，水肿较甚；痰浊为重者，渗出物多呈团状，且病变区比较污秽。因系湿邪致病，故病程缠绵。湿热郁遏，气机不畅，清阳不升，浊阴不降，故致头重胸闷，食少口苦，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数。若见腹满痰多，口苦而腻，舌苔黄腻，脉滑数，又属痰热偏重。

[治法]利湿清热，祛痰化浊。

[方药]三仁汤或温胆汤加减。三仁汤功效在于运脾化痰，清热利湿，用于湿热痰浊上犯清窍，而以湿热偏重，眼底水肿比较明显者。若选加黄芩、栀子、茺蔚子、泽兰、车前子之类，则更增清热利湿消肿的作用。温胆汤以半夏、茯苓、陈皮、甘草燥湿祛痰，理气和胃；竹茹、枳实降上逆之痰浊。适用于痰热偏重，眼底渗出物较多者。若选加黄连、胆星、车前子、茺蔚子、泽兰之类，则清热除湿之力更强。

（二）气滞血郁

[主证]自觉眼珠隐痛，视力渐降，或眼前中央有带色阴影遮隔，视物变形。检视眼底，可无明显异常，或有视乳头轻度充血，或者仅见黄斑区暗红，有渗出物及色素沉着，小血管弯曲，中心凹反光不清等病变。全身症有情志不舒，头晕胁痛，口苦咽干，脉弦细数。

[证候分析]肝失条达，气滞血郁，壅遏目窍，故致视神经乳头充血，或致视网膜黄斑区呈暗红色，小血管弯曲，并引起视物不明，眼珠作痛。肝郁不舒，气滞血郁，且已化热，因而头晕胁痛，口苦咽干，脉弦细而数。

[治法]清热疏肝，行气活血。

[方药]丹栀逍遥散加减。原方清热疏肝，理气和营。再加丹参、郁金、川芎、茺蔚子，可增清热疏肝、行气活血之功效。

（三）肝肾不足

[主证]眼内干涩，视物昏朦，或视物变形。眼底可无明显异常，或见脉络膜视网膜病灶色素沉着，病变比较陈旧，问或夹杂新的渗出斑，抑或黄斑区轻度水肿，有渗出物及色素沉着。全身症见头晕耳鸣，夜眠多梦，腰膝酸软，脉细。

[证候分析]肝肾两亏，精血不足，目失濡养，故眼内干涩，视物昏朦，或眼前阴影遮隔。肝肾精血不充，血脉不利，则眼内滞留之渗出物以及沉着之色素难以消退。全身兼见之脉症，亦皆肝肾精血亏虚所致。

[治法]补益肝肾。

[方药]杞菊地黄丸或加减驻景丸加减。前方补养肝肾，益精明目。若用于眼底渗出物及色素较多者，可加当归、牛膝、丹参之类，以增养血活血、通络消滞的作用。后方以菟丝子、楮实子、五味子、枸杞、熟地、当归补益肝肾，滋养精血；川椒温阳以配阴，且能行气，使诸药补而不滞；车前子利水而泻肝肾邪热，既抑诸药之温燥，又防滋腻之碍湿。诸药合用，具有补肝益肾、填精养血的功效。若阳虚不显者，可去方中川椒，选加山楂、鸡内金、茺蔚子、丹参助消积滞，祛瘀生新。若阳气偏衰者，可去方中车前子，选加紫河车、鹿角胶、肉苁蓉、乳香、三七等，温肾益精，养血活血。

（四）心脾两虚

[主证]眼症同前，全身症见面色无华，头晕心悸，食少神疲，舌淡脉弱。

[证候分析]久病过劳，或产后哺乳，致心脾亏虚，气血不足，目失濡养，神光衰微，且血不荣脉，血流滞缓，眼底之渗出物及沉着之色素难以消除，所以视物不清。血不上荣，则面色无华而头晕；血不养心，故心悸。脾虚失于健运，气血不足以养神，则食少神疲。血不充舌脉，故致舌淡脉弱。

[治法]养心益脾，补血行血。

[方药]人参养荣汤加减。原方是以八珍汤去川芎作益气补血之基础，加五味子、远志养心宁神，陈皮理气健脾，使之补而不滞。若再加川芎、丹参，则更增祛瘀生新之效。

此外，产后哺乳而患本病者，当断奶，否则更耗气血，于治疗不利。

二、针灸疗法

常用穴：睛明、球后、头临泣、太阳、风池、翳明、合谷、养老、光明、肝俞、肾俞、足三里等。每次局部取2穴，远端配2穴，每日针1次，10次为一疗程。偏阳虚者，远端穴位施灸或针灸并用，但眼部穴位忌灸。

[预后]

本病应坚持积极治疗，若拖延失治，则视力难以恢复。部分严重者，日久可发展为青盲而失明。