三、肠瘘

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肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有:①首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当;②胃肠缝合技术欠佳;③腹腔内有严重感染或异物存留;④腹腔引流物位置不合适,使肠壁受压发生坏死穿孔,胃肠吻合口愈合不良。

有肠液,气体或食物从创口排出,或从创面直接观察到破裂的肠管,外翻的肠粘膜,是肠瘘的主要临床表现。如创面出现肠液,粪便,气体,肠粘膜等,肠瘘的诊断很确定。肠瘘发生的时间一般在术后4~8天,术后数天仍发热腹痛或腹部有压痛,应考虑有肠瘘的可能性。但有时瘘孔很小,或瘘管曲折狭小,肠液或气体的溢出不明显,而感染较重,尤其是在结肠瘘,肠内容物较干稠,更不易排出,临床上难以肯定有无肠瘘。当有怀疑时,可作下述检查:口服骨炭或染料(如靛胭脂),如在伤口内出现,即证明有肠瘘存在;瘘管造影,不仅可以显示瘘的位置,深浅和大小,还可以明确有无引流不畅的脓腔以及临近肠管的情况,一般在瘘发生3~5日后即可进行此项检查;胃肠道钡餐检查,主要是明确胃肠道本身有无病变,如能显示钡剂从肠壁内口流出,可以更准确的确定瘘的部位。

肠瘘的局部处理可以概括为“吸”、“堵”、“补”三法、应用的顺序是先“吸”后“堵”,必要时再“补”。“吸”就是应用双套管持续负压吸引的方法,及时的去除流出的肠液,以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用,使炎症迅速消退。有一部分伤员经这种方法处理后,感染得以局限,瘘口可以逐渐愈合。瘘发生后二周左右,当瘘口炎症感染消退,已形成管状瘘或唇状瘘时,采取“堵”的方法,“堵”就是采用的机械方法将瘘堵住,恢复胃肠道的功能、便肠液不能外溢,有利于瘘进一步“从大到小”促进愈合而且可使病人正常的从口进食,改善营养状况,促进瘘口愈口,大部分病人经过“吸”、“堵”瘘口可以治愈。“补”就是用手术方法治疗不能自行愈合肠瘘,手术时机一般在肠瘘发生后3个月以后,腹腔感染完全控制,粘连大部分吸收,病人一般情况好转时进行,这样手术容易成功。

水、电解质平衡紊乱和营养难以维持是肠瘘死亡原因之一。肠瘘早期通过深静脉插管补充水、电解质和营养,在局部情况许可时可采用“堵”的方法成功后,及早恢复口服饮食,口服营养仍不足时,尚可加用管饲方法,增加营养的摄入。

使用有效的抗菌素控制感染,瘘口周围皮肤使用复方氧化锌油膏涂抹,防止糜烂。预防败血症胃肠道出血肺炎黄疸等并发症。

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