呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断

《呼吸病学》书籍目录

与其他系统疾病一样,周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础,X线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现,还应结合常规化验及其他特殊检查结果,进行全面综合分析,力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。

一、病史

了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机;询问吸烟史时,应有年包数的定量记载;有无生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸虫一史;曾否使用可致肺部病变的某些药物,如博来霉素、乙胺碘酮可能引起肺纤维化、β-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等;还有一些遗传性疾病,如支气管哮喘肺泡微结石症等可有家族史。

二、症状

呼吸系统的咳嗽咳痰咯血气急、哮鸣、胸痛等症状,虽为一般肺部所共有,但仍各有一定的特点,可能为诊断提供参考。

(一)咳嗽 急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起,若伴有发热、声嘶,常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎,咳嗽多在寒冷天发作,气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧,常见于肺脓肿支气管扩张。支气管癌初期出现干咳,当肿瘤增大阻塞气道,出现高音调的阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现,晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。

(二)咳痰 痰的性质(浆液、粘液、粘液脓性、脓性)、量、气味,对诊断有一定帮助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性,且量多,伴厌氧菌感染时,脓痰有恶臭。肺水肿时,咳粉红色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色,且出现体温升高,可能与支气管引流不畅有关。

(三)咯血 咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见;支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤(体循环)或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血,24h达300ml以上。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。

(四)呼吸困难 按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎气胸胸腔积液,应注意肺梗塞,左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时,出现呼气性呼吸困难,且伴哮鸣音,缓解时可消失,下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄,出现吸气性喘鸣音;哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛,则引起呼气性哮鸣音。

(五)胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感,肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时,方发生胸痛。胸痛伴高热,考虑肺炎。肺癌侵及胸壁层胸膜或骨,出现隐痛,持续加剧,乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别,如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

三、体征

由于病变的性质、范围不同,胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以干湿啰音为主;肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变,如大片炎变呈实变体征;胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征,可伴有气管的移位。

胸部疾患可伴有肺外的表现,常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵状指(趾);某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指,还有因异位内分泌症群等副癌综合征。

四、实验室和其他检查

(一)血液检查呼吸系统感染时,常规血白细胞和中性粒细胞增加,有时还伴有毒性颗粒;嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生虫感染。其他血清学抗体试验,如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等,对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。

(二)抗原皮肤试验; 哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染,并不能肯定患病。

(三)痰液检查痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞<10个,白细胞>25个为相对污染少的痰标本,定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样,可防止咽喉部寄殖菌的污染,对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查,有助于肺癌的诊断。

(四)胸液检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析,有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

(五)影像学检查胸部荧光透视配合正侧位胸片,可见到被心、膈等掩盖的病变,并能观察膈、心血管活动情况。高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变;支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

(六)支气管镜 硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代,仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管,直接窥视粘膜水肿充血溃疡肉芽肿、新生物、异物等,作粘膜的刷检或钳检,进行组织学检查;并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗,冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查,以利明确病原和病理诊断;还通过它取出异物、诊治咯血,经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。

(七)放射性核素扫描 应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静脉注射,对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损,以及占位性病变诊断有帮助。67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。

(八)肺活组织检查经纤支镜作病灶肺活检,可反复取材,有利于诊断和随访疗效;近胸壁的肺肿块等病灶,可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检,进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处为所取肺组织过小;故为明确诊治需要,必要时可作剖胸肺活检。

(九)诊断性人工气胸或气腹术,可鉴别肿块在肺或胸膜上,以及病灶有在膈上;、膈或膈下。

(十)超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。

(十一)呼吸功能测定 通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍,而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。两种通气障碍的特点见表2-1-1。测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流,以及弥散功能,有助于明确换气功能损害的情况,如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定,再结合动脉血气分析,对呼吸衰竭(呼衰)病理生理有了进一步了解,并能对呼衰的性质、程度、指导治疗,以及疗效作出全面的评价。

表2-1-1 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和气道阻力的特征性变化

 阻塞性限制性
VC减低或正常减低
RV增加减低
TLC正常或增加减低
RV/TLC明显增加正常或略增加
FEV1/FVC减低正常或增加
MMFR减低正常或减低

注;VC肺活量,RV残气量,TLC肺总量,FEV1第一秒用力呼气量,FVC用力肺活量,MMFR最大呼气中期流速

1000余本中医古籍txt电子书免费下载

下载《呼吸病学》 电子书打不开?

下载所有中医书籍

返回《呼吸病学》书籍目录
  1. 呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断《呼吸病学》
  2. 呼吸系统疾病《病理学》
  3. 呼吸系统疾病的诊断性检查《默克家庭诊疗手册》
  4. 呼吸系统疾病《胃肠动力检查手册》
  5. 呼吸系统疾病动物模型《实验动物科学》
  6. 呼吸系统急诊时用药《急诊医学》
  7. 呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的常见病和多发病《呼吸病学》
  8. 呼吸系统防卫及免疫功能特点《儿科学》
  9. 呼吸系统疾病现状与展望《呼吸病学》
  10. 呼吸系统的症状《默克家庭诊疗手册》
  11. 呼吸系统疾病中的心理问题《医学心理学》
  12. 呼吸系统的力学特点《急诊医学》
  13. 呼吸系统生理学《默克家庭诊疗手册》
  14. 呼吸系统的解剖生理简介《现代院外急救手册》
  15. 呼吸系统药理实验中的选择与应用《实验动物科学》
  16. 呼吸系统的功能《默克家庭诊疗手册》
  17. 呼吸性碱中毒《默克家庭诊疗手册》
  18. 呼吸系统的常见畸形《组织学与胚胎学》
  19. 呼吸性碱中毒《病理生理学》
  20. 呼吸系统的并发症《外科学总论》
  21. 呼吸性碱中毒《外科学总论》
  22. 呼吸系统变化《病理生理学》
  23. 呼吸性酸中毒《默克家庭诊疗手册》
  24. 呼吸系统X线诊断《放射诊断学》
  25. 呼吸性酸中毒《病理生理学》
  26. 呼吸系统《儿科学》
  27. 呼吸性酸中毒《外科学总论》
  28. 呼吸系统《组织学与胚胎学》
  29. 呼吸异常《默克家庭诊疗手册》
  30. 呼吸系统《人体解剖学》
  31. 呼吸运动的调节《生理学》