心胸胃脘腹痛诸证

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李土材曰,心腹诸痛,按《内经》之论,心痛未有不兼五脏为病者,独详于心,而略于胸腹,举一以利其余也。心为君主,义不受邪,受邪则本经自病,名真心痛,必死不治。然经有云∶邪在心则病心痛,喜悲,时眩仆。此言胞络受邪,在腑不在脏也。又云∶手少阴之脉,动则病嗌干心痛,渴而欲饮,此言别络受邪,在络不在经也。其络与腑之受邪,皆因怵惕思虑,伤神涸血。而方论复分九种∶饮、食、热,冷、气、血、悸、虫、疰。苟不能遍识病情,将何治耶?

胃属湿土,列处中焦,为水谷之海,五脏六腑,十二经脉,皆受气于此。壮者邪不能干,弱者着而即病。

偏热偏寒,水停食积,皆与真气相搏而痛。肝木相乘为贼邪,肾寒厥逆为微邪。挟他藏而见症,当与心痛相同。但或满或胀,或呕吐,或不能食,或吞酸,或大便难,或泻利,面浮而黄,本病与客邪又参杂而见也。

胸痛即膈痛。其与心痛别者,心痛在歧骨陷处,胸痛横满胸膈间也。其与胃脘痛别者,胃脘在心之上也。经曰∶南风生于夏,病在心俞,在胸胁。此以胸属心也。肝虚则胸痛引背胁,肝实则胸痛不能转侧。

此又以胸属肝也。夫胸中,肺家之分野,其言心者,以心之脉从心系却上肺也。其言肝者,以肝之脉贯膈上注肺也。胁痛旧从肝治,不知肝固内HT 胁,何以异于足少阳,手心主所过而痛者哉?若谓筋脉挟邪而痛,何以异于经筋所过而痛者哉?故非审色按脉,熟察各经气变,卒不能万举万当也。且左右、肺肝、气血、阴阳,亦有不可尽拘,临症者可不详察耶?

腹痛分为三部∶腹以上痛者,为太阴脾;当脐而痛者,为少阴肾;少腹痛者,为厥阴肝,及冲、任、大小肠。每部各有五脏之变,七情之发,六气之害,五运之邪,至纷至博。苟能辨气血、虚实、内伤、外感,而为之调剂,无不切中病情矣。

心痛有停饮,则恶心烦闷,时吐黄水,甚则摇之作水声,小胃丹胃苓汤。食积则饱闷,噫气如败卵,得食辄甚,香砂枳术丸神曲莪术。火痛,忽减忽增,口渴便闭,清中汤。外受寒,内食冷,草豆蔻丸。虚寒者,归脾汤加姜、桂、菖蒲。气壅,攻刺而痛,沉香降气散。死血,脉必涩,饮下作呃,手拈散,甚者桃仁承气汤。心痛而烦,发热动悸,此为虚伤,妙香散。虫痛,面上白斑,唇红能食,或食后即痛,或痛后能食,或口中沫出,剪红丸蛔虫,蛔动则恶心呕吐,乌梅丸芜荑散,鬼疰,昏愦妄言,苏合香丸。热厥心痛,金铃子散。寒厥心痛,术附汤。胃脘痛与心痛相仿,但有食积,按之满痛者,下之,大柴胡汤;虚寒者,理中汤

胸痛肝虚者,痛引背胁,补肝汤;肝实者,不得转侧,喜太息,柴胡疏肝散。有痰,二陈汤姜汁

腹痛,芍药甘草汤主之。稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景妙法也。脉缓伤水,加桂枝生姜;脉洪伤金,加黄芩大枣;脉涩伤血,加当归;脉弦伤气,加芍药;脉迟伤火,加干姜。绵绵痛而无增减,欲得热手按及热饮食,其脉迟者,寒也,香砂,枳术、理中汤。冷痛,用温药不效,大便秘者,当微利之,藿香正气散官桂木香大黄。时痛时止,热手按而不散,脉大而数者,热也,大金花丸,或黄连解毒汤。暑痛,十味香薷饮。湿痛,小便不利,大便溏,脉必细缓,胃苓汤。痰痛,或眩晕,或吐冷涎,或下白积、或小便不利,或得辛辣热汤则暂止,脉必滑,轻者二陈加枳壳、姜汁,重者用礞石滚痰丸。食积,痛甚,大便后减,其脉弦,或沉滑,平胃加枳实山楂麦芽砂仁木香,甚者加大黄。酒积痛,葛花解酲汤三棱莪术茵陈。气滞必腹胀脉沉,木香顺风散。死血作痛,痛有定在而不移,脉涩或芤。虚者四物汤料加大黄蜜丸服;实者归尾、桃仁,加童便、酒、韭汁桃仁承气汤,或丹皮香附穿山甲降香红花苏木元胡。虫痛,心腹懊 ,往来上下,痛有休止,或有块耕起,腹热善渴,面色乍青乍白乍赤,吐青水者,虫也,椒汤乌梅丸安之。

夫近世治痛,有以诸痛为实,痛无补法者;有以痛则不通,通则不痛;有以痛随利减者,以为不可易之法。不知形实病实,便闭不通乃为相宜;若形虚脉弱,食少便泄者,岂容混治?须知胀闭而痛者为实,不胀闭者多虚;拒按者为实,可按者为虚;喜寒者多实,受热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实气粗者多实;脉虚气少者多虚;新病年壮者多实,久病年衰者多虚;补而不效者多实,攻而愈剧者多虚。痛在经者,脉多弦大;痛在脏者,脉多沉微。必以望、闻、问、切四者详辨,则虚实灼然。故表虚而痛者,阳不足也,非温经不可;里虚而痛者,阴不足也,非养营不可。上虚而痛者,以脾伤也,非补中不可;下虚而痛者,脾肾败也,非温补命门不可。若泥痛无补法,则杀人惨于刀剑矣。

胁痛∶左痛多留血,代抵当汤;右痛多痰气,痰二陈汤,气推气散。左为肝邪,枳芎散;右为肝移邪于肺,推气散。挟寒,理中汤加枳壳。死血,日轻夜重,或午后热,脉涩或芤,桃仁承气汤加枳壳、鳖甲

痰饮导痰汤白芥子。食积,有一条扛起者是也,枳术丸吴茱萸黄连神曲山楂肝火盛,龙荟丸。虚冷,理中汤送黑锡丹。肝脉软,补肝汤。惊伤胁痛,桂枝散

胁痛肝火盛,左金丸。治肝火有气郁者,看其脉沉涩,当作郁治。痛而不得伸舒,龙荟丸最快。右胁痛,严氏推气散。左胁痛,苍术川芎青皮当归柴胡,痛甚当归龙荟丸。姜汁下。

然胁痛固属肝,常见口吐苦水,胁痛寒热,用猪胆黄连,入小柴胡,是胆家有火也。若夫谋虑不决,不眠辛苦,胆气伤而作痛,用归、芍、人参麦冬茯神枣仁,有火加元参,此胆虚胁痛也。

方约之曰,胁痛之症,多是肝火上升,不得条达之故。予每度其左胁痛甚者,即是肝火盛,木气实也,宜用龙荟丸、左金丸,辛凉之剂以治之;凡右胁痛微者,即是痰疰,宜用盐煎散、顺气丸,辛温之剂以治之是也。

又尝论左胁痛,胃脘痛之症,妇人为多,以其忧思忿怒之气,素灌于中,发则上冲,被湿痰死血阻滞其气,而不得条达,故作痛也。故治妇人诸痛;必以行气开郁为主,而破血散火兼之,庶乎得法矣。谚云∶香附缩砂,女人之至宝。此之谓也。

张景岳曰∶胁痛者,左右气血之辨,若左无气,右无血,食积痰饮岂必无涉于左乎?此谬谈也。予以为莫若察其有形无形。盖血积有形而不移,或坚硬而拒按,气痛流行而无迹,或倏聚而倏散。若食积痰饮,皆属有形之症,详察所因,自可识别。凡属有形之症,亦无非由气之滞,但得气行,则何聚而不散?无论是气是血是痰,必皆兼气为主,而后随宜佐使以治之可也。

一内伤虚损,房劳肾虚之人,多有胸胁间隐隐作痛,此肝肾精虚,不能化气,气虚不能生血而然。凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。倘于此症不知培气血,而但知行滞通经,则误矣。

王节斋曰∶凡治心腹疼痛,但是新病,须问曾何饮食,因何伤感,有无积滞,便与和中消导之药。若日数已多,曾多服过辛温燥热之药,呕吐不纳,胸膈饱闷,口舌干燥,大小便涩难,则内有郁热矣,或原有旧病,因感而发,绵延日久,见症如前者,俱用开郁行气、降火润燥之药,如川芎、香附、山栀黄连、姜汁之类。甚者再加芒硝。但治心腹久痛,须于温散药内,加苦寒、咸寒之药,温治其标,寒治其本也。

诸积诸痛,喜温而恶寒,热药与病情相合,积久成郁,而火邪深矣,郁热既深,则见寒愈逆,见热愈喜,雨热相从,故不生他病,所谓火极而似水者也。然真气被食,阴血干枯,病日深锢而不可为矣。世人不识,但见投热不热,误认为沉寒锢冷,而益投之,至死不悟。然则如之何?曰从治法,热因寒用,寒因热用,伏其所主,先其所因是也。

朱丹溪曰∶心膈之痛,须分新久。病久则成郁,久郁则蒸热,古方多以山栀为热药之向导。用栀子炒,去皮,每服十五枚,浓煎汤一呷,入生姜汁令辣,再煎小沸,又入川芎一钱,尤妙。大概胃中有热而作痛者,用山栀不可,须佐以姜汁、台芎开之。痰发者,或用二陈汤加川芎、苍术,倍加炒栀。痛甚者,加干姜从之,反治之法也。若用山栀并劫药不止,用元明粉,一服立止。

腹痛有寒、有热、死血、食积、湿痰。脉弦为食,脉滑为痰。湿痰多作腹痛,台芎、苍术、香附、白芷为末,以生姜汁入汤服。大法∶主方,在气用气药,如木香、槟榔、香附、没药之类;血用血药,如当归、川芎、桃仁、红花之类。

初得时,元气未虚,必推荡之,此通因通用之法。壮实者同。

若人虚弱衰与久病者,宜升之消之。凡心腹痛,必用温散,此是郁结不行,阻气不运,故痛。在上者多属食,用炒干姜、苍术、川芎、白芷、香附、姜汁之类,不可用峻药攻下之。更兼行气快气药助之,无不可者。

寒痛者,绵绵痛,无增减者是也。时痛时止者,是热也。死血痛者,痛有处,不移者也。大便利后减者,是湿痰。东垣云∶感寒而痛,宜姜、桂,呕者加丁香。伤暑而痛,宜玉龙丸。肥人腹痛,属气兼湿痰,宜人参、苍术、白术半夏。或曰∶痰岂能作痛,不知气郁则痰聚,痰聚则凝,气道不得运,故痛也。如禀受素弱,饮食过伤而腹痛者,以养胃汤加桂、茱萸各半钱,木香三分。又或理中汤、建中汤,皆可用,内加茱萸良。绞肠痧,以樟木煎汤大吐,或白矾调汤吐之,盐汤亦可探吐,亦宜刺委中出血。

喻嘉言曰∶五脏失治,皆为心痛,理甚明晰。肾心痛者,多由阴邪上冲,故善 ,如从后触其心,胃心痛者,多由停滞,故胸腹胀满。脾心痛者,多由寒逆中焦,故其病甚,肝心痛者,多由木火之郁,病在血分,故色苍苍如死状。肺心痛者,多由上焦不清,病在气分,故动作则病益甚。若知其在气则顺之,在血则行之,郁则开之,滞则逐之。火多实,则或散或清。实多虚,则或温或补。必真心痛,乃不可治。否则得其本,随手而应也。

张景岳曰∶诸症虚实,皆可以脉辨。惟心腹痛症,脉多难辨。虽滑实有力者,固多实邪;虚弱无神者,固多虚邪,此其常也。然暴病之极,每多沉伏细涩,最似极虚之候。不知气为邪逆,脉道不行,而沉伏异常,此正邪实之脉。然于沉伏之中细察之,必有梗梗然弦紧之意,此必寒邪阻遏阳气者,多有是脉。若火邪作痛,则不然也。辨此之法,但当察其形气,以见平素强弱;问其病因,以知新久,及何所因而起。大都暴病痛急,而脉忽细伏者,多实邪;久病痛缓,而脉本微弱者,为虚邪。论其虚实,酌之以理,参而论之,则万无一失矣。

凡治心腹痛症,已经攻击荡涤,愈而复作,或再三用之,愈作愈甚,脉反浮弦虚大,为中虚之候。速当酌其虚实,或专补正气,或兼治邪气。若用补无碍,不可妄乱杂投,使脾胃强,则痛自愈矣。

一胸腹之痛,有无关于内,而在筋骨皮肉之间,此邪之在经,不可混作里症,必详问的当,而分其或火或寒或气,或血滞或血虚,或淫疮邪毒,留蓄在经,庶治之无误也。

附医案∶余治一上舍,年近三旬,因食面角,午刻至初更,食及小腹下至右角间,遂停积不行,坚突如拳,痛剧之甚。余察其明系面积已入大肠,乃与木香槟榔丸,连下二三次,其痛如故。疑药未及病,更投神佑丸泻之,又不效。又疑药性皆寒,故滞不行,因再投备急丸,连得大泻,而坚痛毫不为减。因潜测其由不过因面,岂无所制之?今既逐之不及,使非借气以行之不可也。计面毒非大蒜不杀,气滞非木香不行,又其滞深道远,非精锐之向导不能得达,乃用火酒磨木香,令其嚼生蒜一瓣,而以香酒进之。一服后觉痛稍减,三四服后,痛渐止而食渐进,方得全愈。然小腹之块,仍在半年许始得尽消。由是知欲消食滞,即大黄、巴豆犹有所不能及,而惟宜以行气为先也。且知饮食下行之道,必由小腹下右角间,而后出于广肠。此自古无人言及者,因笔之广闻见云。

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