头晕目眩,腰膝酸软,夜尿频数

《名师垂教》书籍目录

长春中医学院教授  肖永林

金X X,女,53岁,1981年8月来诊。

患者数年来,经常头目晕眩腰膝酸软无力,走路脚下无根,并有心悸失眠气短等症。血压经常在22.6/13.3kPa左右,需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。用过之药物系:石决明珍珠母龙骨牡蛎菊花白芍生地玄参龟板夏枯草牛膝代赭石钩藤龙胆草等。由于效果不佳,且体力越来越弱,故此前来就医。

询其病史与症情,患者于三四年前月经开始紊乱,时有时无,有时漏下不止,持续很长时间,逐渐出现头晕眼花,身疲无力,尤其觉得两膝酸软,两脚走路时无根,颇有头重脚轻之感,并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少,终至断绝,但上述症情并不见轻。到医院检查,血压高于正常,服一段时间降压药,症状即见好转,停药后即复发。虽曾服过中药也不见效,且出现食欲减退,大便稀溏。

细问其病情,发病初期心中时有烦热,头面部时时有升火之感,手足心有时也出现发热,以后—卜述症状渐渐减少,继之以全身疲乏无力,时时畏寒,手足在天冷时常常发凉怕冻,小腹常觉发凉,小便清长,次数增多,尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜,现在每夜可达3?次之多,且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴,即或饮水,也只饮热水,如饮冷水则胃部不适,全身发冷。患者面色苍白,口唇淡润,眼胞虚浮,舌淡红体胖,苔白而滑润,脉沉弱。

据其发病年龄,病后之变化,与其症情分析,此证属肝肾不足,阴(血)阳(气)两虚之侯。治以补肝益肾,双培阴阳之法。用二仙汤加减。仙茅10g,淫羊藿10g,巴戟天]0g,益智仁15g,狗脊15g,寄生20g,川续断20g,当归15g,白芍20g,生山药20g,白菊花15g,生地15g,陈皮15g。水煎,日1剂,分3次服。

3剂后,觉头目眩晕减轻,腿脚略觉有力。又3剂后,大见好转。这时,有位老中医为其处方,服2剂后,症状加重,又来求治于余。视其方,乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。9剂后,头晕目眩明显好转,腰膝也无酸软,脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是,小腹、四肢已不发凉,全身已不畏寒,且有温暖感。小便次数也减小,每夜1?次,其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次,大致在18.6/12,0kPa左右。

【医生甲】高血压所致之头晕目眩,棸愣嘤闷礁吻毖舴ǎ??? 师为何用补肾壮阳法?

【老师】高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高(尤其是舒张压)而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现,中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。

《内经》云,撝罘绲粞#??皆属于肝”。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多,或由恚怒不解而肝阳暴张,或因忧郁不已而气郁化火,或由肝血不足而肝阳失濡,或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法,用金石介类药,重坠潜降,以干肝阳。张锡纯在此基础—亡,进一步提出,滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其所制之镇肝息风汤,即重用地黄萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木;龙骨牡蛎、龟板等重镇以潜阳;玄参麦冬清肃肺气,使肺气肃降下行,自能镇制肝木;赭石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏腑逆上之气,再加牛膝之引气血下行,以利于亢阳之平降。但肝为将军之官,其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴,尤恶强制平降,故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气,再加川栋子引肝气下行,使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方,现代临床中应用较广。但从临床实践看,高血压之属阴虚阳亢者固多,而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热,面红如醉;也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲:也无便秘嗳气;更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热,目胀耳鸣,脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证;又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足,筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后,出现食欲减退,大便溏稀等症,说明药不对证,其人中阳不振。从上述一系列症状看,其证不仅阴血不足,更兼阳气衰弱,特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病,药为证发,有是证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法,收到了较满意的疗效。

【医生乙】请老师谈一下此证的病机与治疗。

【老师】本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱,经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩,身疲乏力,腰膝酸软、脚下无根等感觉,并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除—上述症状外,开始时有心中烦热,头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。

从上述的疾病发生发展的全部过程看,其病以先伤阴血开始,初起时表现为阴(血)伤有热证,而后逐渐出现阳虚则寒的局面,是为阴损及阳,阴(血)阳(气)两虚证。

《内经》说,“年四十而阴气自半也,起居衰矣”。一般来讲,人当40岁前后,人体的阴血与阳气都开始虚衰,生机逐渐减退。特别是女人,在七七(49岁)前后,大多肾气虚衰,冲任亏损,天癸竭,地道不通,月经断绝。本患者初病之时正属七七之际,加之长期经漏不止,阴血损耗。阴虚则热,故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热,乃由阴血虚损不足以配阳,而阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多,则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅,阴以阳为根,阴阳互为生养之前提。阴虚太甚,必然导致阳气之生化无源,而相继出现阳气虚的情况,是为阴损及阳,此时多为阴阳两虚证。

其所以出现头晕目眩,一由血虚气弱,不能—上升而濡养于头;二由肾阴肾阳亏损,精髓不充。盖肾主骨而生髓,脑为髓海。“髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”。(《灵枢泛B燮?故在治疗此证时,既要“壮水之主,以生精血”,又要“益火之原,以生阳气”。(《医学会心录》)阴阳并补,既于阴中生阳,又于阳中生阴。方中所用当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚;仙茅仙灵脾巴戟天以扶助阳气之弱;寄生、川断狗脊补肝肾,强筋骨以生髓益脑;益智仁合山药,有益脾肾之阳而收摄阴液之功,对于脾肾阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳,助阳而不灼阴,阴阳并补,相得益彰。二仙汤原方有知母黄柏,因此证已无内热之象,放去之,恐其苦寒,有碍于阳气。

【医生丙】眩晕证应如何辨证治疗。

【老师】眩晕是患者之自觉症状。“眩者,言视物皆黑;晕者,言视物皆转。—二者相兼,方曰眩晕。若甚而良久方醒者,又名郁冒”。(《证治汇补》)从临床来看,撏飧辛??内伤七情,皆能眩晕”。外感证引起的眩晕,大抵其人素无此症,只是在外感的同时出现,病见于暂,随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而经常眩晕,则多为内伤所致。内伤眩晕,大抵不外火晕、痰晕与虚晕三者。

所谓火晕,是指火热亢盛所致之眩晕,以肝阳上亢及肝经热盛为多见。其证或因五志过急而化火,或由阴血虚衰而阳亢。症见眩晕耳鸣,头胀而痛,每因劳累或恚怒而加剧,面时潮红,急躁易怒,口苦,舌红苔黄,脉弦或数。如属肝火盛者,可用龙胆泻肝汤当归龙荟丸;若属肝阳上亢者,可用镇肝息风、三甲复脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者,丹溪用大黄酒炒为末,每服5?0g,茶水服下。

痰晕,多由痰浊中阻,清阳不升所致。其症头重如蒙,胸闷脘痞恶心呕吐清水痰涎,少食,身重,舌体多胖,苔白而粘腻。宜以二陈汤为主方。其加减方如半夏天麻白术汤温胆汤皆较常用。中焦湿盛加藿香白蔻;下焦湿盛加泽泻;痰郁化热可加黄芩黄连等。

虚晕是指因虚而眩晕,临床较为多见。属气血虚者,症见面色苍白,唇甲无华,少气懒言,倦怠嗜卧,心悸失眠,动则加剧,遇劳即发。宜补气养血,可用当归补血、归脾、八珍等。若气虚较甚者,可用补中益气。其因于肾虚者,多因色欲太过,或遗泄无度,致肾精亏损,髓海不足。其症腰膝酸软,神疲健忘。偏于阴虚者,多见酸心烦热、尿赤、舌红,宜六味、杞菊、左归辈滋补肾阴;偏阳虚者,多四末不温,畏寒,尿频而清白,舌淡,可用肾气、右归类益火助阳。若眩晕因下虚甚者,可用鹿茸25g,酒煎去渣,入麝香少许,顿服,以峻补之。

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