八、治疗

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急性发作期宜先非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断,酌情选用合理治疗方法,如病情严重、非手术治疗无效,应及时手术治疗。

(一)非手术疗法

1.适应证:(1)初次发作的青年患者;(2)经非手术治疗症状迅速缓解者;(3)临床症状不典型者;(4)发病已逾三天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下症状有消退者。

2.针刺、中医中药治疗:已有报道对急性胆道疾病治愈率达88.2%。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里,辅以肝俞、胆俞。重者加用中药,通过辩证施治,采用舒肝理气、利胆止痛,或清热利湿、通里攻下(常用药:柴胡黄芩半夏木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等)。通过治疗,多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜,但胆道排石汤猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差,且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等,故不宜推广使作,对胆管结石者排石治疗效果肯定,常用胆道排石汤(主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g;再随症加减:高热黄疸、中毒症状重者,加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等;胸闷腹痛腹胀严重者加芍药、川栋、元胡厚朴等;纳差者选用陈皮砂仁鸡内金、焦山楂神曲、炒麦芽等;如恶心呕吐生姜半夏竹茹;腹痛剧烈加芒硝等)。一般每日一剂,分二次服。如施“总攻”疗法可隔日一次,每周2~3次,4~6次为一疗程,酌情进行4~6疗程。其原理是:先服胆道排石汤,使胆汁分泌增加,再注射吗啡或新期的明,使Oddi括约肌收缩(所谓关门),造成胆汁贮留、胆道内压升高,40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗,使Oddi括约肌开放(开门),胆囊收缩,大量胆汁排出,同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于:①胆总管内直径小于1cm结石;②肝胆管“泥沙”样结石;③肝内广泛小结石,手术无法清除或经清除部分梗阻结石,仍有残余结石者;④症状轻,无严重并发症的较大结石;⑤手术前后排出小块结石,减轻胆道炎症,以利手术和防止复发结石;⑥有其他严重疾病,不适于手术治疗者,但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石,则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情,如病情恶化、中毒休克者,应及时手术治疗。

3.常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液,必要时输血,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物(如灭滴灵等),最宜按照细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂:胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品,两药合用效果好,由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛,故属禁忌,其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33%硫酸镁等均有松弛括约肌作用,亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下,使用激素治疗,以减轻炎症反应、增强机体应激能力。如有休克应加强抗休克的治疗,如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗,多能缓解,待渡过急性期后4~6周,再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。

4.对慢性病例的治疗可用利胆剂,如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等,同时注意饮食调节,多能控制发作。文献报导:采用去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗,可使部分胆囊结石缩小或消失,但用药时间长(一般需半年~1.5年),大量应用能损害肝脏,停药后结石又可复发,故对合适病例可试用。

5.经皮肝穿刺胆道引流术(PTD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者,可行PTD术,以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。

6.内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径<3cm的胆总管结石,乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石,同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。

7.体外震波碎石对胆囊结石效果差,虽可碎石,但不一定能排净,仍有复发结石可能,况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。

(二)手术治疗

1.适应症急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者,如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等,在急性症状控制后行择期手术。

2.手术时机 ①急性胆囊炎无论非手术治疗与否,具备急症手术指征者,在短期术前准备后,宜在发病48小时以内,施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗,但有不同见解。②慢性胆囊炎胆石症者 若无明显禁忌证,胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显示者,均应择期施行手术。③胆道结石与胆管炎者 在非发作期间应在良好的术前准备后,择期进行胆道确定性手术。在急性发作期,一开始仍应积极非手术治疗,以此作为术前准备、随时手术,如在12~24小时内没有明显改善,甚至出现低血压意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者,应立即手术,实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流,以挽救病人生命,日后再行胆道确定性手术。

3.术前准备①胆道病的诊断与手术方案确定后,除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外,应了解病人药物过敏史、激素应用情况,以防止严重过敏反应的发生、及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在,尤老年患者,常有各器官各系统的退行性改变,如心血管性疾病、老年性慢性支气管炎肺气肿、肺功能不全、糖尿病肝硬化、肾功能不全等等,均增加了手术的危险性和并发症,术前应与内科合作,改善有关疾病的状况,以增加安全性,也可有针对性地减少这些器官的负荷,达到术后顺利康复。胆囊炎胆石症病人,有的因长时间的胆道感染、屡发胆道梗阻、肝实质损害、全身状况较差,常有营养不良消瘦、纳差、低蛋白血症贫血、黄疸等。术前需要有一段时间恢复,

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手术方法

1.胆囊切除术是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法,可彻底消除病灶,手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者,故宜取慎重态度。胆囊切除后,胆管可代偿性扩大,对生理影响不大,仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱,所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种:由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤,而后者出血少,但如胆囊周围炎症水肿严重时,手术常有困难(图2-70)。新近对适合病例,可采用腹腔镜胆囊切除术(LC)。

胆囊切除术

图2-70 胆囊切除术

2.胆囊造瘘术(图2-71)近年已不常用,仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大,可能误伤胆(肝)总管等重要组织者;胆囊周围脓肿;胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石,渡过危险期,以后再酌情行胆囊切除术,因此,病人可能蒙受再次手术之苦,故不可滥用。

胆囊造瘘术

图2-71 胆囊造瘘术

3.胆总管探查引流术是治疗胆管结石的基本方法。目的:探查胆道通畅的情况,取出其中结石,冲洗胆道,T管引流,消除胆道感染。胆总管探查的指征是:①有梗阻性黄疸病史;②慢性胆管炎,胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚者;③胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等;④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等;⑤胆囊内有多数细小结石,有可能下降至胆总管者;⑥肝胆管结石;⑦胆囊与胆总管内虽无结石,但肝脏表面有炎性粘连,有扩张的小胆管,肝纤维组织增多,肝叶(段)有萎缩或肿大者;⑧慢性复发性胰腺炎,或全胰腺肿大、变硬者;⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细,防止遗漏病变,必要时,配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊,T管内径宜大些,有利于小结石排出或术后非手术治疗。

4.胆肠内引流术

(1)胆总管十二指肠吻合术分侧侧吻合与端侧吻合(图2-72),可使胆汁经短路流入肠道,约86%的病例获得较好的效果。手术指征:①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗,直径在1.5~2.0cm以上者;②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻;③原发性胆管结石、慢性胆管炎,复发性胆管结石等。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在,如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等,否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应>2.0cm,并应尽量低位,应切除胆囊。

胆总管十二指肠吻合术

图2-72 胆总管十二指肠吻合术

(2)Oddi括约肌切开成形术本术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合,其手术指征、注意事项同(1)。当胆总管直径在1.5~2.0cm以内时,胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者,同时合并有胰管开口狭窄者,应选本术。但此术略复杂,有一定并发症。

(3)胆管空肠Roux-y吻合术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流、失功空肠袢长,减少了上行感染,手术机动性大,吻合口无张力、吻合口大,能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察较(1)更优越。其适应证为:①慢性化脓性胆管炎、胆(肝)总管明显扩大者;②复发性胆管结石、胆管明显扩张者;③胆道残余结石 合并复发性胆管炎者;④肝内胆管结石、无法清除净的结石、或肝内广泛结石者。本术操作复杂,一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式有(图2-73):端一侧、侧一侧和端侧一侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管,防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合;常规放置腹腔引流,避免膈下胆汁积聚与感染。

5.肝叶切除术适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶(段)内,不能采用其他手术取净结石,或肝组织有萎缩,应切除病变肝叶(段),以根除病灶。

术后有关处理

1.一般处理半卧位,第1~2天禁饮食,如已行胆肠吻合者,应持续胃肠减压,待肠鸣恢复或虚恭后停止,予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500~3000ml /日(葡萄糖液、生理盐水等),给予维生素,必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定、安侬痛、异丙嗪等镇静止痛。

胆总管空肠多种形式吻合

图2-73 胆总管空肠多种形式吻合

2.腹腔引流可在48小时拔除一根,另一根第三天拔除。如引流胆汁较多,第三天拔除一根、并顺其隧道放入一根软橡皮管,引流于消毒瓶内、或负压吸引,另一根引流于第五天拔除,待胆汁渗漏停止后,拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明原因。

3.T管处理:要妥为固定,防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内,记录胆汁量(一般300~500ml/日,过多过少均提示存在问题),经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周,如为了支撑吻合口,则应延长时间,至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征:①时间在2周左右;②胆管与十二指肠完全通畅,包括:胆汁引流量日渐减少,粪便色正常;③血清胆红质趋向正常;④抬高或夹闭T管,病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等,⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石;⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。

4.经T管逆行胆道造影术后如无高热、或严重胆道感染、出血,可于术后10~14天进行。一般经T管注入20~30ml有机碘造影剂(浓度为15~20%)。宜头低位30℃,先左侧卧位,缓缓注入10ml,再转至仰卧位注入剩余量,即照片,此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好,待15分钟后可再拍片1张,以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石,即可拔管。否则应作相应处理。

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