伤寒表里第五十三问

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凡治小儿伤寒,须辨表里,表里不分,汗下差误。古人云∶桂枝下咽、阳盛即毙,承气入胃、阴盛以亡。伤寒有表症,有里症,有半在表半在里,有表里两症俱见。然在表者宜汗,在里者宜下,在半表半里者宜和解,表里俱见随症施治,无表里症,用大柴胡汤下之。其表症者、发热恶寒,身体痛而脉浮无汗,头疼项强腰脊痛,此足太阳膀胱经受病也,宜汗之,然伤寒发表,当随病轻重而汗之,头疼发热兼惊,亦只用葱白汤汗之,甚则桂枝麻黄各半汤解肌汤葛根汤柴胡散,皆可选而用之。其里症者、恶热不恶寒,手掌心并腋下 汗出,胃中干涸,燥粪结聚,潮热大便硬,小便如常,腹满而喘,躁渴脉沉而滑,内热而谵语,此属足阳明胃经也,宜下之,小承气汤大承气汤四顺饮洗心散,斟酌轻重用之。其在半表半里者、心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细,是里症当下,其人头汗出,微恶寒,手足冷,即当汗,此两症俱见者,仲景所谓半在表、半在里也,小柴胡汤主之。太阳病不解,传入少阳,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,诊其脉弦紧者,小柴胡汤主之,此属少阳胆经也,宜和解。其表里两症俱见者、病患脉浮而大,是表症当汗。其人发热烦渴,小便赤,是里症当下,此是表里症俱见,五苓散主之。又伤寒不大便六七日,头痛有热者,是里症当下,其人小便清者,知不在里,仍在表当须发汗,此是两症俱见,即未可下,宜与桂枝汤。又太阳病,医反下之,因而腹痛,是有表复有里,仲景用桂枝加芍药汤,痛甚者,桂枝加大黄汤,或腹满时痛,尺寸脉俱浮洪者,此足太阴脾经也,自利不渴,当温之,四逆汤理中汤。其无表里者、伤寒四五日以后,以至过经,无表里症,又于里症未可下者、但非汗症亦非下症者,皆用小柴胡汤随症加减用之,以至十余日外用小柴胡汤不愈者,若大便硬,看可汗则用大柴胡汤下之。仲景云∶六七日目中不了了、睛不和,无表里症,大便难,身微热,此为实也,急下,宜大承气汤。若不渴,口不燥,舌干而脉沉者,急温之,宜四逆汤,此足少阴肾经也。其表热里寒者,身大热而反欲得衣、热在皮肤、寒在骨髓也,宜先与阴旦汤,寒已,次以小柴胡汤加桂,以温其表。又身大寒而反不欲近衣,寒在皮肤,热在骨髓也,宜先与白虎加人参汤,热除,次以桂枝麻黄各半汤以解其外。又厥阴症脉浮缓者,必囊不缩,外症必发热恶寒似疟为欲愈,宜桂枝麻黄各半汤,若脉尺寸俱沉短者,必囊缩,毒瓦斯入脏,宜承气汤下之,厥阴病,其脉微浮为欲愈,不浮为未愈,宜小建中汤,此足厥阴肝经也。然以表里症内、近似三阴三阳之症,而疏于各症之下,非可以尽备六经之大法也,当以活人书、伤寒论为主。其疟症与大方治法同,后有本条。夏伤于暑、秋必 疟,其暑症玉露散主之,其详亦与大方同其治法,但用分剂轻耳。口议有脱甲散,大能除热,扶表救里,真良方也。

麻黄汤伤寒头疼发热,身痛恶风,无汗而喘。又治太阳病、脉浮紧无汗,发热身疼痛,八九日不解,表症仍在,此当发其汗,服药已微除,其人烦目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。

甘草(半两) 麻黄(去节、一两) 桂枝(一两) 杏仁(去皮尖、三十个)

上 咀,每服三钱,水一盏,煎八分去滓,大小加减服,衣复取微汗,夏至后、须加知母一两,石膏一两,黄芩一两。盖麻黄性热,夏月温之,必有发黄发斑出血之失,凡伤寒热病,药性须凉,不可太温,惟冬及春,或病患平素虚寒者,乃用正方,不再加减。

葱白汤 见第五十一问。

解肌汤 见第五十二问。

葛根汤 见第十六问。

柴胡散 见第五十问。

桂枝麻黄各半汤 治太阳病得之八九日、如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可。一日二三度发,脉微缓者、欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更吐下也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒。

桂枝(八钱) 芍药(半两) 生姜(半两) 甘草(半两) 麻黄(去节、半两) 杏仁(去皮尖、十四个) 大枣(二个)

上 咀,每服三钱,水一小盏,煎八分,去滓温服。

小承气汤 治太阳病吐下后、发汗而微烦,小便数,大便坚宜服。阳明病,若出汗多而微恶寒,为外未解,无潮热不可与之,若腹满不大便,可少少与之。

大黄(一两、微炒) 浓朴(半两、制) 枳实(一两,炒)

上 咀煎,阳明病潮热,大便微硬,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,必先硬后溏,不可攻之,攻之必腹满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。

大承气汤 见第二十九问。

四顺饮 见第四十四问四顺清凉饮

洗心散 见第三十七问。

柴胡 见第二十九问。

五苓散 见第五十二问。

桂枝汤 治太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者、热自发,阴弱者、汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者。

桂枝(去皮、一两半) 芍药(一两半) 甘草(炙,一两) 生姜(一两半) 枣子(六个)

上为饮子,每服三钱,水一盏,煎至八分,去滓,大小加减服,须臾啜热粥一盏以助药力,温复令一时许,通身热,微微似有汗者。加减桂枝汤,自西北二方居人,四时行之,无不应验,江淮间惟冬及春可行。自春末及夏至以前,桂枝症,加黄芩一分,谓之阳旦汤。夏至后有桂枝症,可加知母半两,石膏一两,或升麻一分。若病素虚寒者,正用古方,不再加减也。戒曰∶桂枝最难用,虽用云表不解可发汗,宜桂枝汤。须是病患常自汗出,小便不数,手足温和,或手足指梢作微冷,少顷却温,身虽微似烦,而又憎寒,始可行之。若病患身无汗,小便数,或手足冷,不恶寒,或饮酒家不喜甘者,慎不可行桂枝也。仍有桂枝症,服汤已、无桂枝症者,尤不可再与。

桂枝加芍药汤 治太阳病反下之,因腹痛、是有表复有里,宜服。

桂枝(一两半) 生姜(一两半) 大枣(六个) 甘草(炙、一两) 芍药(三两半、利者、先煎三四沸)

上 咀,水煎加减服。痛甚者加大黄,大实者加一两半,羸瘦虚弱者减之。

桂枝加大黄汤 治太阳病反下之,因腹满痛,属太阴,桂枝加芍药主之。大实痛者、桂枝加大黄汤主之。

桂枝(去皮、一两) 芍药(一两半) 甘草(炙、半两) 大黄(半两、羸者减之)

上 咀,每服三钱,水一盏,姜一片,枣一枚,煎服。

四逆汤 治阴症伤寒,自利不渴,呕哕不止,吐利俱作,小便或涩或利,脉微欲绝,腹痛胀满,手足厥冷,或咳或悸,内寒外热,下利清谷,四肢沉重,或汗出热不出内,拘急身疼痛而恶寒者。

干姜(一两半) 附子(一个、生用) 甘草(一两)

上 咀,每服三钱,水一盏,煎七分,温服。

理中汤脾胃不和,中寒上冲,心腹 痛,痰逆恶心呕吐,心下虚烦痞满,膈塞不通,饮食减少,短气羸困,温中逐水,止汗去湿,泄泻注下,水谷不分,腹中雷鸣,伤寒时气,里寒外热,霍乱吐利,手足厥冷。

人参(去芦、三两) 白术(三两) 干姜(炮、三两) 甘草(炙、一两半)

上 咀,每服三钱,水一盏,煎六分,去滓,带热服,空心食前。或研细末,白汤调下。腹痛者,加人参一两半。

脐上筑者,肾气动也,去白术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。或四肢拘急,腹满下利,转筋者,去术加附子一个生用。末之,蜜丸如鸡子黄大,名理中丸,又名调中丸,治厥阴脏寒,蛔上入鬲,吐长虫,或胃中虚冷,因发汗,故吐虫,先服理中丸。或加枳实茯苓、蜜丸,治伤寒结胸欲绝,心鬲高起,实满作痛,手不得近,并用热汤化下。

大柴胡汤 见第二十九问。

阴旦汤 治伤寒肢节疼痛,内寒外热虚烦。

桂(二两) 芍药(一两半) 甘草(炙一两) 干姜(炮一两半) 黄芩(一两半)

上 咀,每服三钱,水一盏,枣一个,同煎去滓,温服,复令少汗。

白虎加人参汤 治伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,内外俱热,时恶寒,大渴大汗,烦渴不解,脉洪大者。

石膏(四两、研细) 知母(一两半) 甘草(炙、半两) 粳米(一合) 人参(半两、去芦)

上 咀,每服三钱,水一盏,煎六分,米熟为度服。

建中汤 治伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤

桂枝(一两半) 芍药(三两) 甘草(二两炙) 胶饴(半升)

上 咀,每服三钱,水一盏,生姜三片,枣一枚,煎六分,去滓,下胶饴两匙许,再煎化温服,日三夜二服。尺脉尚迟,再作一剂,加黄 末一钱。

玉露散 凉心经,解诸热,治口燥咽干,烦渴躁啼,小便闭。

寒水石(一两) 石膏(一两、水飞) 甘草(三钱)

上为末,每服半钱,麦门冬泡汤化下,汤、散随意。加辰砂金箔,名桃红散,亦治急惊。入栀子仁、名金莲散

滑石半两,名玉真散。汤氏方,治小儿秋夏伏暑,多烦热,吐黄涎,头额温,五心热,小便赤少。或干哕无物,宜服香薷散。又宜服玉露散,生姜汁和白汤调下。独用姜汁一服而止。

脱甲散 治婴孩小儿,伤寒体热,头目昏沉,不思饮食,夹惊夹食寒热,大小便闭涩,或赤或白,烦躁作渴,冷汗妄流,夹积伤滞,膈满胀急,青黄体瘦,日夜大热。及疗伤风、伤寒、伤暑,惊痫客忤,筋骨肾脏疳气等热,并宜服之。

柴胡(去芦、二钱) 当归(酒洗、三钱) 白茯苓(三钱) 龙胆草(去芦、二钱) 人参(去芦、二钱) 知母(去毛、二钱) 甘草(炙、四钱) 川芎(二钱)

上为末,每服一钱,水一盏,连须葱白一寸,煎至半盏,温服不拘时。此方散热,扶表救里,表虚令汗不妄行,里热令气不闭结,外即通关,内即开渠,通关流行经路,开渠不壅脏腑,热在表里之间。施无不可。

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